Niestałość serca

Inne stany kardiologiczne, takie jak zapalenie mięśnia sercowego czy osierdzia, charakteryzują się podobnym obrazem klinicznym. Zaburzenia niesercowe, które mogą spowodować ucisk w klatce piersiowej, to: refluks żołądkowo-przełykowy,choroba wrzodowa, zapalenie chrząstek żebrowych, półpasiec, zapalenie opłucnej i napad paniki. Żadne z nich nie powinno jednak objawiać się hipotonią. Z wyjątkiem dobrze kontrolowanego nadciśnienia tętniczego u chorej nie występowały inne powikłania. Kobieta stosowała tylko lizynopryl w dawce 5 mg/24h. W wywiadzie rodzinnym nie stwierdzono występowania choroby wieńcowej w młodym wieku ani nagłego zgonu sercowego. Pacjentka przez ostatnie 30 lat paliła ok. 5 papierosów dziennie, alkohol spożywała okazjonalnie i nie stosowała innych używek. W trakcie pierwszej rozmowy z lekarzem chora zgłaszała uczucie niewielkiego ucisku w klatce piersiowej, który nie powodował znacznego dyskomfortu. Pacjentka nie gorączkowała, ciśnienie tętnicze wynosiło u niej 83/50 mmHg, akcja serca 110/min, a częstość oddechów 14/min. Saturacja tlenem określona za pomocą pulsoksymetru przy oddychaniu z użyciem tlenowej kaniuli donosowej i przepływem tlenu 2 l/min wynosiła 99%. Ruchomość szyi była zachowana, a żyły szyjne prawidłowo wypełnione. W czasie osłuchiwania klatki piersiowej stwierdzono głośny szmer skurczowy o charakterze crescendo, najlepiej słyszalny przy górnym prawym brzegu mostka, oraz prawidłowy szmer pęcherzykowy nad polami płucnymi. Badanie jamy brzusznej nie ujawniło żadnych nieprawidłowości. Kończyny dolne były ciepłe, z zachowanym tętnem obwodowym i bez obrzęków. W pozostałej części badania przedmiotowego nie odnotowano odchyleń od normy. U chorej niepokój wzbudzają hipotonia i tachykardia. Sugerują one wczesny etap wstrząsu i nakazują pilną diagnostykę i leczenie, zwłaszcza u pacjenta z bólem w klatce piersiowej. Nadciśnienie tętnicze i palenie papierosów w wywiadzie zwiększają prawdopodobieństwo ostrego zespołu wieńcowego oraz rozwarstwienia aorty. Głośny szmer skurczowy typu crescendo może być następstwem choroby przewlekłej, takiej jak: dwupłatkowa zastawka aortalna, kardiomiopatia przerostowa z zawężaniem drogi odpływu czy zwężenie zastawki płucnej. Nowy szmer może być zwiastunem mechanicznych powikłań zawału serca, np. pęknięcia przegrody międzykomorowej czy pęknięcia mięśnia brodawkowatego, które skutkują ostrą niedomykalnością mitralną.
 Część tych stanów można szybko wykluczyć na podstawie badania elektrokardiograficznego. Dodatkowo należy wykonać zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, oznaczyć stężenie biomarkerów martwicy mięśnia sercowego we krwi oraz przeprowadzić badanie echokardiograficzne, które może być jednak niedostępne na oddziale ratunkowym. W 12-odprowadzeniowym badaniu elektrokardiograficznym, które wykonano ok. 12 godzin od wystąpienia dolegliwości bólowych, stwierdzono prawidłowy rytm zatokowy, uniesienie odcinka ST o 1-2 mm w odprowadzeniach V2-V4, z dwufazowym załamkiem T w V3, oraz głębokie, ujemne i symetryczne załamki T w odprowadzeniach V4-V6. Zlecono wykonanie badań laboratoryjnych, łącznie z oznaczeniem biomarkerów sercowych.Na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej stwierdzono prawidłowy obraz struktur śródpiersia, występującą obustronnie niewielką ilość płynu w jamach opłucnej oraz linie BKerleya – obraz łagodnego śródmiąższowego obrzęku płuc. Opis elektrokardiogramu wskazuje na ostry zawał mięśnia sercowego, ale inne stany patologiczne przebiegające z uniesieniem odcinka ST, które mogą pozorować zawał serca, również należy wziąć pod uwagę. Najczęstszy z nich jest przerost lewej komory z wtórnym zaburzeniem okresu repolaryzacji, dla którego symetryczne, ujemne załamki T w odprowadzeniach przedsercowych są nietypowe, a uniesienia odcinka ST u kobiet – zazwyczaj mniejsze niż 1 mm i raczej wklęsłe niż wypukłe. W ostrym zapaleniu osierdzia uniesienia odcinka ST występują w większości odprowadzeń elektrokardiogramu. Zespół balotującego koniuszka – ostra kardiomiopatia z odwracalną dysfunkcją lewej komory – również może być przyczyną uniesienia odcinka ST i obecności w wielu odprowadzeniach ujemnych załamków T. Zespół ten często jest wywoływany stresującym wydarzeniem, co miało miejsce u opisywanej chorej. Pacjentce podano 325 mg kwasu acetylosalicylowego doustnie oraz 4000 jednostek heparyny niefrakcjonowanej w bolusie dożylnym, a następnie stosowano wlew ciągły. Rozpoczęto przygotowania do przewiezienia chorej do szpitala, w którym można by przeprowadzić plastykę wieńcową. Z powodu niskiego ciśnienia tętniczego, tachykardii i zastoinowej niewydolności serca u pacjentki lepiej byłoby przeprowadzić pierwotną przezskórną interwencję wieńcową niż terapię fibrynoli-tyczną. W związku z tym przygotowywanie chorej do transportu do szpitala, w którym wykonuje się taki zabieg, jest uzasadnione, jednak nadal pilnie wskazane jest leczenie reperfuzyjne. Z uwagi na widoczne na radiogramie klatki piersiowej cechy zastoju w krążeniu płucnym należy unikać agresywnej resuscytacji płynowej. Z powodu hipotonii można rozważyć podanie dopaminy. Ze względu na niskie ciśnienie tętnicze nie zalecałbym w tym momencie stosowania β-adrenolityków lub nitrogliceryny. Po przewiezieniu chorej do szpitala uczucie ucisku w klatce piersiowej zmniejszyło się, lecz nie ustąpiło. Ciśnienie tętnicze wynosiło 82/61 mmHg, a akcja serca 97/min. Wyniki badań laboratoryjnych przeprowadzonych na oddziale ratunkowymbyły następujące: stężenie hemoglobiny 11,1 g/dl, liczba płytek krwi 190 000/mm3, liczba leukocytów 10 300/mm3, stężenie kreatyniny 0,7mg/dl (62 µmol/l), stężenie azotumocznika 17mg/dl (6,1 mmol/l), stężenie glukozy 106 mg/dl (5,9 mmol/l), aktywność kinazy kreatynowej 135 j.m./l (norma 26-180), aktywność CK-MB 14,1 ng/ml (norma 0-4,9), stężenie troponiny I 4,23 ng/ml (norma <0,30). W powtórnie wykonanym badaniu elektrokardiograficznym stwierdzono utrzymujące się uniesienia odcinka ST oraz ujemne załamki T. Niewielkie zwiększenie stężenia biomarkerów sercowych potwierdza uszkodzenie mięśnia sercowego, ale jest niespójne z trwającym 12 godzin zamknięciem tętnicy wieńcowej. Wynik taki jest poniekąd niespodziewany i sugeruje albo spontaniczną, intermitującą w ciągu dnia reperfuzję, albo inną chorobę sercowo-naczyniową, np. zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia lub zatorowość płucną. Co prawda możliwe jest, że stężenie biomarkerów sercowych osiągnęło najwyższe wartości wcześniej, a obecnie już się zmniejsza, jednak przebieg czasowy zdarzeń i opis elektrokardiogramu nie potwierdzają takiego wyjaśnienia. W badaniu echokardiograficznym można zidentyfikować odcinkowe zaburzenia kurczliwości, dysfunkcję zastawki, płyn w worku osierdziowym, mechaniczne powikłania zawału serca (jak opisano wyżej), a nawet chorobę proksymalnego odcinka aorty. Wciąż jednak najbardziej prawdopodobną przyczyną uniesienia odcinka ST i zwiększenia stężenia biomarkerów sercowych pozostaje ostry zawał mięśnia sercowego. Bezzwłocznie należy wykonać cewnikowanie lewego serca i koronarografię.