Programy profilaktyczne – cztery najpilniejsze problemy do rozwiązania

od liczby zgonów. Jak wskazują specjaliści, to dobra tendencja. Nowotwór ten znajduje się natomiast na drugim miejscu pod względem umieralności kobiet. Wyprzedził go rak płuca, który rocznie odnotowuje się u blisko 6 tys. Polek. Przy olbrzymiej przewadze zachorowań na raka piersi w porównaniu z rakiem płuca, umieralność z powodu tego pierwszego jest zatem zupełnie inna. Zawdzięczamy to m.in. programowi profilaktyki raka piersi. Polska wprowadziła go w 2006 roku, podobnie jak program profilaktyki raka szyjki macicy. Program raka jelita grubego u obu płci został wprowadzony wcześniej – w 2000 roku.

Obecnie powstaje też program profilaktyki nowotworów głowy i szyi (jest to pewna niejednolita grupa chorób, do której zaliczamy nowotwory krtani, gardła, języka, jamy ustnej, ślinianek, tarczycy). Prof. dr hab. med. Wojciech Golusiński z Wielkopolskiego Centrum Onkologii w Poznaniu, inicjator programu, powołał już lokalnych koordynatorów. W Bydgoszczy, oprócz dr. n. med. Tomasza Mierzwy z bydgoskiego Centrum Onkologii, funkcję tę pełni również prof. dr hab. med. Henryk Kaźmierczak, kierownik Kliniki Otolaryngologii i Laryngologii Onkologicznej z pododdziałem audiologii i foniatrii ze Szpitala Uniwersyteckiego im. dr. Antoniego Jurasza.

– Myślę, że program rozwinie się na dobre za kilka lat – mówi dr Mierzwa.

Programy profilaktyczne, poza badaniami skriningowymi, mają również na celu aspekt edukacyjny. W przeciwnym wypadku rekrutacja do nich byłaby niewystarczająca.

Tuż po wdrożeniu idei programów profilaktycznych w Polsce, odsetek ogólnej populacji objętej badaniami wynosił zaledwie kilka procent. Aktualnie w programie mammografii w całej Polsce jest to ok. 44 proc., w województwie kujawsko-pomorskim natomiast 42 proc. Przy czym trzeba podkreślić, że projekt badań skriningowych uda się wówczas, gdy obejmie 70-75 proc. populacji. – Dopiero wtedy będziemy mieli do czynienia z wyraźnym obniżeniem umieralności z powodu nowotworu. Aby do tego doszło, potrzebna jest właśnie odpowiednia edukacja – wskazuje dr Mierzwa.

JAK SKUTECZNIE ZAPROSIĆ NA BADANIA

Podstawowym narzędziem w każdym skriningu są zaproszenia na badania. Niestety, w badaniach mammograficznych odpowiedź na zaproszenia wynosi 20-30 proc. W skriningu badania cytologicznego jest jeszcze gorzej. Tu odpowiedź na zaproszenia wynosi zaledwie 10-15 proc. Zaproszenia zatem, jakkolwiek są najistotniejszym narzędziem w rekrutacji do badań, muszą zostać wsparte innymi działaniami na rzecz wysokiej zgłaszalności. W województwie kujawsko-pomorskim są już pierwsze sygnały, że program profilaktyki raka piersi zaczyna odnosić sukcesy merytoryczne. – Mamy zdecydowanie większą liczbę raków przedinwazyjnych. Ściślej mówiąc, jest to pięciokrotny wzrost w stosunku do lat, gdy program jeszcze nie funkcjonował – precyzuje dr Mierzwa.

Zaczyna się też zarysowywać pierwsza tendencja do obniżenia wskaźnika umieralności z powodu raka piersi. Na razie zaledwie o półtora procenta, ale to pierwszy, ważny sygnał. Podobnie jest w przypadku badań cytologicznych. Liczba raków przedinwazyjnych wzrosła i nieznacznie, ale jednak, obniżyła się umieralność z jego powodu.

BADANIE WYKONANE W RAMACH PROGRAMU NIE MOŻE BYĆ GORZEJ PŁATNE, NIŻ WYKONANE W AMBULATORIUM

Przy okazji badań cytologicznych warto wszakże zwrócić uwagę na pewien problem. Oprócz badań wykonywanych w ramach programu, są one przeprowadzane również przez ginekologów poza programem, w oparciu o ambulatoryjną opiekę specjalistyczną, i w tzw. pionie prywatnym. W związku z tym Centralny Ośrodek Koordynujący populacyjne programy profilaktyczne zwrócił się do NFZ z prośbą o oszacowanie liczby pacjentek, które mają wykonywane badania cytologiczne w poradniach, a nie w programach. Okazało się, że w województwie kujawsko-pomorskim jest to około 20-22 proc. dodatkowych pacjentek. – Gdybyśmy teraz zsumowali pacjentki z aktualnym wynikiem badania cytologicznego, będziemy oscylować w przedziale ok. 47-50 proc. To już nieźle – mówi dr Mierzwa.

Niestety, jak zauważa, program, aczkolwiek realizowany w ramach Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej, bywa niestety pomijany z powodu bardziej opłacalnego wykonania badania cytologicznego w ramach porad lekarskich przez ginekologa pracujacego w poradni. A to spory problem, ponieważ powoduje brak zwiększenia liczby osób uczestniczących w programie. Fakt ten wynika ze sposobu rozliczania procedury w Ambulatoryjnej Opiece Specjalistycznej. Są sytuacje, w których jest ona bardziej opłacalna dla ginekologa pracującego w poradni. Eksperci zwracali na to uwagę NFZ. Jak zaznaczają, zmiana jest konieczna, ponieważ w przeciwnym wypadku program będzie zawsze realizowany niejako obok porad w AOS.

KONTROLUJEMY TYLKO PRACOWNIE BIORĄCE UDZIAŁ W PROGRAMIE

Programy profilaktyczne są w tej chwili jedynymi programami objętymi bardzo silną kontrolą jakości. Tak jest choćby w programie mammograficznym. Uzyskanie akceptacji zespołu kontrolującego stanowi warunek kontynuowania danego programu. Jak to wygląda w innych pracowniach? Trudno powiedzieć. Kontrole przeprowadza się tylko w tych, które biorą udział w programach profilaktycznych.

Drugim nurtem kontroli programu mammograficznego jest audyt kliniczny. Polega on na tym, że każda z jednostek wykonujących badania przesyła swoje zdjęcia do oceny, do Centralnego Ośrodka Koordynującego. Te zdjęcia są zaślepiane, co nadaje im charakter anonimowości, i oceniane przez zespół krajowych audytorów z dziedziny radiologii. Warunkiem kontynuacji programu jest uzyskanie pozytywnego wyniku audytu.

Jeśli chodzi o kontrole w zakresie cytologii, wojewódzkie ośrodki koordynujące wysyłają zespół kontrolujący do realizatorów tzw. etapu podstawowego, czyli do gabinetów ginekologicznych, które wykonują badania. Kontrolerzy sprawdzają, czy badania wykonywane są prawidłowo, w odpowiednich warunkach, czy używany sprzęt jest jednorazowy (np. wziernik, szczoteczka), czy dokumentacja prowadzona jest prawidłowo i nade wszystko – czy znane są losy pacjentek z nieprawidłowym wynikiem cytologicznym, aby pokierować je dalej.

ABY PACJENTKA TRAFIŁA NA POGŁĘBIONĄ DIAGNOSTYKĘ

Obowiązkiem ginekologa, u którego wykonano badanie cytologiczne, jest skierowanie pacjentki z nieprawidłowym wynikiem do tzw. etapu pogłębionej diagnostyki. Tu pojawia się drugi, słaby punkt programu, związany z niezbywalnym prawem pacjentki do wyboru lekarza. Bardzo często chce się ona dalej leczyć u tego, u którego wykonała badanie cytologiczne. Pacjentka z programu powinna być natomiast pokierowana do specjalnie wytypowanych realizatorów etapu pogłębionej diagnostyki. Wykonuje się tu dwa badania – kolposkopię i kolposkopię z pobraniem wycinków do badania histopatologicznego. W województwie kujawsko-pomorskim funkcjonują tylko trzy takie jednostki: w Centrum Onkologii, w Szpitalu im. Biziela oraz w Regionalnym Szpitalu Specjalistycznym w Grudziądzu. Jest to niekiedy bardzo odległa lokalizacja od miejsca zamieszkania pacjentki. – Dlatego korzystają z usług ginekologa, który skierował je na cytologię – wyjaśnia dr Mierzwa.

Drugą częścią kontroli w programie szyjki macicy jest kontrola etapu diagnostycznego, czyli pracowni histopatologicznych oceniających preparat wykonany przez ginekologa. Zasada ta jest kolejnym kanonem programu – inna osoba pobiera preparat i inna go ocenia. Preparat zostaje opisany i odesłany do etapu podstawowego. Kryteria dla tych pracowni są zaostrzone – wymagana jest odpowiednia liczba ocenianych preparatów, odpowiednia liczba tzw. skrinerów te preparaty oceniających i ich właściwe przygotowanie merytoryczne.

W zakresie kontroli jakości obu programów nastąpił milowy krok. Realizatorzy obu programów zainwestowali w sprzęt, kadrę, dokonali zmian w mentalności i widzą już w programach również sprzymierzeńca od strony marketingowej.

Jeszcze jeden program, o którym trzeba wspomnieć, to program profilaktyki raka jelita grubego, a zatem nowotworu, który jest na trzecim miejscu zachorowań i zgonów. – Rekrutowaliśmy do badań osoby chcące w nim uczestniczyć. Nie było z tym żadnego problemu. Teraz mamy tzw. system zaproszeń – informuje dr Mierzwa. Centralny ośrodek, Klinika Gastroenterologii Centrum Onkologii w Warszawie, prowadzona przez prof. dr. hab. med. Jarosława Regułę, wysyła do określonej populacji w województwie kujawsko-pomorskim zaproszenia na badania kolonoskopowe. Podobnie jak w przypadku mammografii i cytologii, zaproszenia mają na początku niewielki oddźwięk. Wówczas ośrodek wojewódzki w Centrum Onkologii wysyła ponowne zaproszenia. Reakcja jest lepsza.

Do tej pory przebadano ok. 10 proc. populacji – to ciągle za mały odsetek, ale program nabiera rozpędu i otrzymał bardzo dobre oceny w piśmiennictwie międzynarodowym.

Podobnie jak w przypadku pozostałych programów – kontrola jakości jest na wysokim poziomie. Realizator musi dysponować dobrą pracownią, doświadczonym kolonoskopistą, osiągającym kątnicę w 90 proc. badań endoskopowych, oraz właściwym sprzętem. Dlatego w programie udział biorą tylko wybrane pracownie endoskopowe. Niestety, skromne środki finansowe sprawiają, że objęcie nim większego odsetka populacji jest jeszcze kwestią długiego czasu.