Co znajdziesz w artykule?
Streszczenie
Advisory Committee on Immunization Practices Centers for Disease Control and Prevention zaleca redukcję z 5 do 4 dawek szczepionki zawierającej ludzkie komórki diploidalne lub oczyszczone komórki zarodków kurzych, wymaganych w poekspozycyjnej profilaktyce wścieklizny u ludzi. Dawki szczepionki powinny być podane w dniu 0 (pierwszy dzień profilaktyki) oraz dniach 3, 7, 14 po pierwszej dawce. U osób z immunosupresją należy dalej stosować schemat 5-dawkowy. Zalecenia dotyczące stosowania immunoglobuliny przeciw wściekliźnie pozostają niezmienione. American Academy of Pediatrics popiera te zalecenia.
SŁOWA KLUCZOWE
Wścieklizna, zalecenia, zapobieganie i kontrola, szczepionki, immunizacja bierna, schemat szczepienia, ugryzienia i ukłucia
SKRÓTY
PEP – profilaktyka poekspozycyjna
Niniejszy dokument jest chroniony prawem autorskim i stanowi własność American Academy of Pediatrics i jej Rady Naczelnej. Wszyscy autorzy przedstawili American Academy of Pediatrics oświadczenia w sprawie konfliktu interesów. Wszelkie przypadki konfliktu interesów zostały rozwiązane za zgodą Rady Naczelnej AAP. American Academy of Pediatrics nie zwracała się ani nie wyrażała zgody na jakikolwiek udział podmiotów komercyjnych w tworzeniu treści niniejszej publikacji.
Wszystkie zalecenia American Academy of Pediatrics tracą ważność automatycznie po upływie 5 lat od publikacji, o ile nie zostaną ponownie potwierdzone, zweryfikowane lub wycofane w tym czasie lub przed jego upływem.
Artykuł ukazał się oryginalnie w Pediatrics, Vol. 127, No. 4, April 2011, p. 785: Policy Statement – Rabies-Prevention Policy Update: New Reduced-Dose Schedule, wydawanym przez American Academy of Pediatrics (AAP). Polska wersja publikowana przez Medical Tribune Polska. AAP i Medical Tribune Polska nie ponoszą odpowiedzialności za nieścisłości lub błędy w treści artykułu, w tym wynikające z tłumaczenia z angielskiego na polski. Ponadto AAP i Medical Tribune Polska nie popierają stosowania ani nie ręczą (bezpośrednio lub pośrednio) za jakość ani skuteczność jakichkolwiek produktów lub usług zawartych w publikowanych materiałach reklamowych. Reklamodawca nie ma wpływu na treść publikowanego artykułu.
Spis treści
Wprowadzenie
Wścieklizna jest zapaleniem mózgu i rdzenia kręgowego o gwałtownie postępującym przebiegu i wysokiej śmiertelności. Rocznie na świecie z powodu wścieklizny umiera około 55 000 ludzi, z czego niemal połowę stanowią dzieci. Wściekliznę wywołują wirusy RNA z rodziny Rhabdoviridae, rodzaju Lyssavirus. W obu Amerykach krąży jedynie typ I wirusa wścieklizny, w Stanach Zjednoczonych jest on rozpowszechniony wśród dzikich zwierząt, głównie nietoperzy, kojotów, lisów, szopów i skunksów.
Wirus jest przenoszony ze śliną wściekłych ssaków przez ugryzienie lub zanieczyszczenie otwartej rany czy błony śluzowej. Okres wylęgania (1-3 miesiące) jest wystarczająco długi, aby immunizacja mogła być skuteczną metodą profilaktyki poekspozycyjnej (PEP). W Stanach Zjednoczonych około 20 000-30 000 osób rocznie otrzymuje PEP, a zgłaszane są 1-3 przypadki wścieklizny u ludzi. W latach 2000-2007 spośród 25 przypadków wścieklizny u ludzi zgłoszonych w Stanach Zjednoczonych 20 było nabytych w kraju. Siedemnaście z nich było związanych z wariantami wirusa wścieklizny występującymi u nietoperzy.
W Stanach Zjednoczonych wścieklizna jest częsta wśród zwierząt. Bardzo ważne jest edukowanie dzieci, aby unikały kontaktu z bezdomnymi lub dzikimi zwierzętami. Kiedy dojdzie do ekspozycji, zalecana jest PEP. Od wprowadzenia w latach 70. XX wieku nowoczesnych szczepionek komórkowych nie zdarzyło się niepowodzenie PEP. Kluczowe dla skutecznej PEP jest natychmiastowe przemycie rany wodą i mydłem, ostrzyknięcie rany i jej okolicy ludzką immunoglobuliną przeciw wściekliźnie oraz podanie 5 dawek szczepionki domięśniowej w ciągu 28 dni.
Podstawy i racjonalne uzasadnienie
W 2007 roku, kiedy zaopatrzenie w szczepionkę przeciw wściekliźnie było ograniczone, Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) przy Disease Control and Preventiopn (CDC) powołał grupę roboczą w celu zrewidowania opcji szczepienia przeciw wściekliźnie i następnie przyjął jej zalecenie wprowadzenia 4-dawkowego schematu szczepienia. Zalecenia zostały opublikowane w Morbidity and Mortality Weekly Report: Recommendations and Reports 19 marca 2010 roku.
Dowody popierające zalecenia
Opublikowano szczegółowy przegląd dowodów wspierających zredukowany 4-dawkowy schemat szczepienia w ramach PEP u ludzi. 2
- Indukcja przeciwciał neutralizujących jest surogatem odpowiedzi immunologicznej na szczepienie i została osiągnięta u wszystkich badanych (~1000) do 14 dnia, kiedy podawano 4 dawkę szczepionki.
- Na podstawie badań obserwacyjnych osób z prawdopodobnej ekspozycji na zwierzęta z potwierdzoną wścieklizną i przy niepełnej realizacji 5-dawkowego schematu szczepienia Rabies Working Group ustaliła, że rocznie w Stanach Zjednoczonych ponad 300 osób otrzymuje tylko 3 lub 4 dawki i nie kończy się to przypadkami zachorowania na wściekliznę. Chociaż na świecie zdarzają się rzadkie przypadki niepowodzenia PEP, żaden z nich nie był wynikiem nieprzyjęcia 5 dawki szczepionki w dniu 28.
- Na modelach zwierzęcych, od gryzoni po naczelne, wykazano, że ważny był odpowiedni czas zastosowania PEP, natomiast całkowita liczba dawek szczepionki nie wpływała istotnie na częstość przeżycia.
- Objawy niepożądane nowoczesnych szczepionek pochodzenia komórkowego nie występują u dzieci często i teoretycznie będą zdarzały się tak samo często lub rzadziej przy stosowaniu schematu zredukowanego o 1 dawkę.
- Wstępna ocena ekonomiczna wskazuje, ze zredukowany schemat szczepienia pozwoli na oszczędność rzędu 16 milionów dolarów.
Wytyczne
1. Niezmienione: u osób wcześniej nieszczepionych w przypadku ekspozycji związanej lub niezwiązanej z ugryzieniem zaleca się podanie immunoglobuliny i szczepionki przeciw wściekliźnie, bez względu na czas między ekspozycją i rozpoczęciem PEP. Jeśli rozpoczęto PEP, a wiarygodne badania laboratoryjne (np. test fluorescencji bezpośredniej) wskazują, że zwierzę będące źródłem ekspozycji nie było wściekłe, PEP można przerwać.
2. Nowe: U osób wcześniej nieszczepionych immunokompetentnych należy podać domięśniowo 4 dawki po 1 ml szczepionki otrzymanej z hodowli ludzkich komórek diploidalnych (human diploid cell vaccine, HDCV) lub z oczyszczonych komórek zarodków kurzych (purified chick embryo cell vaccine, PCECV) (tabela). Pierwsza z 4 dawek powinna być podana jak najszybciej po ekspozycji. Cykl szczepienia może być rozpoczęty tygodnie-miesiące po ekspozycji, jeśli nie wystąpiły objawy wścieklizny. Dzień podania pierwszej dawki liczony jest jako dzień 0 cyklu szczepienia. Kolejne dawki należy podać w dniu 3, 7, 14 po pierwszej dawce.
3. Niezmienione: U osób z immunosupresją (patrz „Dzieci z niedoborem odporności” w Red Book 4 ) należy stosować PEP z 5-dawkowym schematem szczepienia (tzn. kolejne dawki szczepionki w dniach 0, 3, 7, 14 i 28). U osoby z immunosupresją 1-2 tygodnie po podaniu piątej dawki należy wykonać badanie przeciwciał neutralizujących szybkim testem hamowania ognisk immunofluorescencyjnych (rapid fluorescent focus inhibition test). Jeśli nie stwierdza się odpowiedniego stężenia przeciwciał, pacjent wymaga konsultacji u specjalisty zajmującego się wścieklizną. Komercyjne testy wykrywające przeciwciała przeciw wirusowi wścieklizny, niezatwierdzone przez US Food and Drug Administration (FDA) nie są odpowiednim zamiennikiem szybkiego testu hamowania ognisk immunofluorescencyjnych i nie wolno go nimi zastępować.
4. Niezmienione: Miejsce domięśniowego podania szczepionki pozostaje niezmienione (mięsień naramienny u dorosłych, przednio-boczna powierzchnia uda lub mięsień naramienny u dzieci). Nie należy wstrzykiwać szczepionki w pośladek.
5. Niezmienione: Zalecenia stosowania immunoglobuliny przeciw wściekliźnie i PEP u osób uprzednio szczepionych się nie zmieniają.
6. Niezmienione: Nie jest konieczne badanie w celu udokumentowania serokonwersji u zdrowych osób, które zakończyły PEP.
7. Niezmienione: Zalecenia prowadzenia i zgłaszania niepożądanych odczynów poszczepiennych pozostają niezmienione.
8. Niezmienione: Ciąża i karmienie piersią nie stanowią przeciwwskazania do PEP.
Komisja ds. Chorób Zakaźnych, 2010-2011
Michael T. Brady, MD, przewodniczący
Henry H. Bernstein, DO
Carrie L. Byington, MD
Kathryn M. Edwards, MD
Margaret C. Fisher, MD
Mary P. Glode, MD
Mary Anne Jackson, MD
Harry L. Keyserling. MD
David W. Kimberlin, MD
Yvonne A. Maldonado, MD
Walter A. Orenstein, MD
Gordon E. Schutze, MD
Rodney E. Wiloughby, MD
Współpraca
Robert Bortolussi, MD – Canadian Paediatric Society
Marc A. Fischer, MD – Centers for Disease Control and Prevention
Bruce Gellin, MD – National Vaccine Program Office
Richard L. Gorman, MD – National Institutes of Health
Lucia Lee, MD – Food and Drug Administration
R. Douglas Pratt, MD – Food and Drug Administration
Jennifer S. Read, MD – National Institutes of Health
Jane Seward, MBBS, MPH – Centers for Disease Control and Prevention
Jeffrey R. Starke, MD – American Thoracic Society
Jack Swanson, MD – Committee on Practice Ambulatory Medicine
Tina Q. Tan, MD – Pediatric Infectious Diseases Society
Oficjalni przedstawiciele
Carol J. Baker, MD – Red Book, redaktor
Sarah S. Long, MD – Red Book, redaktor
H. Cody Meissner, MD – Red Book, redaktor
Larry K. Pickering, MD – Red Book, redaktor
Konsultant
Larry G. Rubin, MD
Pracownik
Jenniferi Frantz, MPH
- 1. Rupprecht CE, Briggs D, Brown CM, et al; Centers for Disease Control and Prevention. Use of a reduced (4-dose) vaccine schedule for postexposure prophylaxis to prevent human rabies: recommendations of the advisory committee on immunization practices [published correction appears in MMWR Recomm Rep. 2010;59(16):493]. MMWR Recomm Rep. 2010;59(RR-2):1–9
- 2. Rupprecht CE, Briggs D, Brown CM, et al. Evidence for a 4-dose vaccine schedule for human rabies post-exposure prophylaxis in previously non-vaccinated individuals. Vaccine. 2009;27(51):7141–7148
- 3. American Academy of Pediatrics. Rabies. In: Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, Long SS, eds. Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2009:552–559
- 4. American Academy of Pediatrics. Immunocompromised children. In: Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, Long SS, eds. Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2009:72– 86
Dodaj do ulubionych
