Dziecko po utonięciu

dopływem tlenu. Przyjęto na oddział dziecięcy.

Na oddziale: kontynuowano tlenoterapię, monitorowano parametry życiowe (akcja serca 100-120/min, saturacja 95-98%, ciśnienie tętnicze 90/65 mm Hg). W badaniach laboratoryjnych stwierdzono nieznacznie zwiększoną aktywność transaminaz (AspAT: 73 U/l, AlAT: 42 U/l) i kinazy kreatyninowej (CK: 291 U/l), gazometria krwi tętniczej w normie. W RTG klatki piersiowej uwidoczniono obecność drobnych okołownękowych zagęszczeń pęcherzykowych. Do leczenia włączono antybiotyk. Stan chłopca pozostawał dobry, bez niepokojących objawów. W badaniu neurologicznym bez odchyleń od normy.

Po 5-dniowej obserwacji i leczeniu chłopca wypisano do domu z zaleceniem dalszej kontroli pediatrycznej i neurologicznej oraz kontynuacji antybiotykoterapii.

Utonięcie

Utonięcie to śmierć przez uduszenie na skutek zanurzenia w cieczy, najczęściej w wodzie. Dostająca się do płuc woda powoduje brak wymiany gazowej, tym samym doprowadzając do niedotlenienia mózgu.

W 2002 r. w Amsterdamie, w czasie światowego kongresu dotyczącego utonięć, ustalono definicję, według której utonięcie jest procesem powodującym zaburzenia układu oddechowego, będącym wynikiem zanurzenia w cieczy. Warunkiem tego jest obecność w drogach oddechowych wody, a skutkiem zgon, natychmiastowy lub opóźniony, bądź przeżycie z następowymi powikłaniami lub całkowitym powrotem do zdrowia.

Statystyki

Polska

Tabela. Utonięcia zakończone zgonem w zależności od płci i wieku na 100 000 dzieci

W 2010 r. na terenie Polski policji zgłoszono 472 wypadki tonięcia. W tych wypadkach utonęło 369 osób, w tym 295 w wodach ogólnodostępnych, 225 osób uratowali policjanci.

Wiek ofiar utonięć:

• <7 lat – 6

• 8-14 lat – 13

• 15-18 lat – 24

• 19-30 lat – 79

• 31-50 lat – 115

• >50 lat – 123

Liczba utonięć w zależności od zbiornika wodnego:

• morze – 16

• rzeka – 133

• jezioro – 129

• zalew – 66

• staw hodowlany – 9

• staw, sadzawka – 58

• glinianka – 17

• basen przeciwpożarowy – 2

• basen kąpielowy – 2

• kanał – 8

• torfowisko – 0

• studnia – 0

• rów melioracyjny i przydrożny – 8

Świat

W 2004 roku zanotowano około 175 000 utonięć. Stanowią one trzecią co do częstości przyczynę zgonów na świecie wśród dzieci w wieku poniżej 15 roku życia (tabela).

• Australia: główna przyczyna niezamierzonego zgonu dzieci w wieku 1-3 lat

• Bangladesz: 20% wszystkich zgonów dzieci w wieku 1-4 lat

• Chiny: główna przyczyna zgonu dzieci w wieku 1-14 lat

• Stany Zjednoczone: druga co do częstości przyczyna niezamierzonego zgonu dzieci w wieku 1-14 lat

Pierwsza pomoc dziecku po utonięciu

Rycina. Algorytm BLS u dzieci.

1. Wyłowienie z wody – szybkie i ostrożne w pozycji poziomej (aby nie wywołać zapaści) z uwzględnieniem bezpieczeństwa ratownika i ratowanego

2. Podstawowe zabiegi resuscytacyjne (basic life support, BLS)

• jeżeli reaguje – pozostawić w pozycji bezpiecznej, wezwać pomoc i regularnie ponawiać ocenę stanu do momentu przybycia specjalistycznej pomocy

• jeżeli nie reaguje, należy wezwać pomoc, następnie udrożnić drogi oddechowe (jeżeli istnieje podejrzenie uszkodzenia kręgosłupa szyjnego nie odchylamy głowy do tyłu) i usunąć ciała obce; sprawdzić stan oddychania i krążenia

• jeśli nie oddycha, rozpocząć oddechy ratownicze

• jeśli nie ma krążenia, należy przystąpić do pośredniego masażu serca

• drogi oddechowe – intubować, jeśli jest nieprzytomny

• po intubacji oczyścić oskrzela (w razie potrzeby opłukać roztworem fizjologicznym NaCl)

• po wyrównaniu stanu ogólnego przewieść do szpitala (OIT) – zawsze w pozycji leżącej

Etiologia utonięć

Etiologia utonięć w zależności od wieku:

• niemowlęta – najczęściej do utonięcia dochodzi w wannie lub innym pojemniku z wodą w trakcie krótkotrwałej (do 5 min) nieobecności osoby nadzorującej

• dzieci w wieku 1-5 lat – najczęściej toną w basenach przydomowych, a także w rowach, kanałach i stawach. Statystycznie 14 razy częściej dochodzi do zgonu dziecka w wieku poniżej 5 r.ż. w wyniku utonięcia niż wypadku samochodowego

• młodzież w wieku 15-19 lat – zazwyczaj tonie w stawach, jeziorach, rzekach i morzach/oceanach.

Przyczynę utonięcia we wszystkich grupach wiekowych stanowią:

• zawał serca lub epizod omdlenia

• choroby mięśni i stawów

• ciężka depresja/samobójstwo

• lęk/panika

• uraz kręgosłupa i urazy głowy związane ze sportami wodnym (surfing, narty wodne)

• nurkowanie/skoki do wody

• kąpiel pod wpływem alkoholu lub narkotyków

Do utonięcia może dojść w wodzie:

• Słodkiej – jest hipotoniczna w stosunku do osocza i wchłaniana jest do krążenia układowego. Gwałtowny spadek osmolarności osocza powoduje hemolizę, prowadząc do hiperkaliemii i hemoglobinurii. Do uszkodzenia płuc dochodzi przez utratę surfaktantu i uszkodzenie błony pęcherzykowej, co w konsekwencji prowadzi do zapadania się pęcherzyków płucnych, a następnie poważnych zaburzeń stosunku wentylacji do perfuzji. Powietrze nie rozpręża pęcherzyków płucnych, większość krwi nie uczestniczy w wymianie gazowej – dochodzi do niedotlenienia

• Słonej – ta woda ma nawet 3-krotnie większą osmolarność niż osocze, dlatego nie jest wchłaniana do osocza. Woda dyfunduje z osocza do światła pęcherzyków płucnych, co prowadzi do obrzęku płuc, pogorszenia warunków wymiany gazowej i do hipoksemii

• Zimnej – o temperaturze poniżej 20°C – prowadząc do hipotermii, w stanie której następuje zwolnienie wszystkich procesów życiowych (zmniejsza się zużycie tlenu w procesach biochemicznych, a tym samym maleje zapotrzebowanie na tlen – co stanowi czynnik protekcyjny dla OUN)

• Gorącej – w której dodatkowo może dojść do oparzeń skóry, błon śluzowych dróg oddechowych i przewodu pokarmowego

Patofizjologia

Główną przyczyną zgonu lub poważnych następstw utonięcia są hipoksemia i kwasica, prowadzące do niewydolności wielonarządowej.

Naturalną reakcją na zanurzenie jest wstrzymanie oddechu, które trwa tak długo (ok. 0,5-1 min), aż zgromadzony dwutlenek węgla staje się przyczyną pobudzenia ośrodka oddechowego i wznowienia oddychania. Silne wdechy i wydechy powodują, iż woda dostaje się do dróg oddechowych i płuc. Po wznowieniu oddechu, broniąc się przed przedostaniem się wody do płuc, tonący zaczyna ją połykać. Połykanie wody trwa tak długo, aż żołądek wypełni się wodą i dojdzie do wymiotów. Niedotlenienie organizmu powoduje utratę świadomości, zwiotczenie mięśni i w końcu zalewanie wodą płuc, dochodzi do zatrzymania czynności oddechowych.

Płuca

To pierwszy docelowy narząd, którego praca przez zanurzenie w cieczy zostaje zaburzona. Aspiracja cieczy w ilości 3 ml/kg m.c. znacznie upośledza wymianę gazową. W zależności od rodzaju cieczy, jak wspomniano wcześniej, mamy do czynienia z niedodmą lub obrzękiem płuc. Może również dojść do rozwoju nadciśnienia płucnego – jako wtórnej odpowiedzi na uwalniane mediatory zapalne pod wpływem obecności wody w drogach oddechowych.

Ośrodkowy układ nerwowy

Już dwie minuty po zanurzeniu dziecko traci przytomność, a nieodwracalne uszkodzenie mózgu występuje zwykle po 4-6 minutach. Dzieci, które mają szanse na przeżycie bez uszkodzenia OUN, to znalezione w ciągu 2 minut od zanurzenia. Większość z tych, których nie udaje się uratować, to dzieci wydobyte z wody po 10 minutach. Pierwotne uszkodzenie OUN związane jest z niedotlenieniem i niedokrwieniem tkanki mózgowej. Jeżeli okres niedotlenienia i niedokrwienia jest krótki lub jest to małe dziecko, u którego szybko rozwija się hipotermia, obszar uszkodzenia OUN zwykle jest niewielki i może ono odzyskać w pełni zdrowie bez następstw neurologicznych.

Czynnikiem protekcyjnym dla OUN jest hipotermia, czyli obniżenie ciepłoty ciała poniżej 35ºC. Hipotermia rozwija się u tonącego na drodze utraty ciepła przez przewodzenie. Wyróżniamy następujące stopnie hipotermii:

• Łagodną: 35-32°C

• Umiarkowaną: 32-30°C

• Ciężką: <30°C

Zanurzenie w zimnej wodzie powoduje tzw. odruch nurkowania, którego następstwem jest zwolnienie akcji serca, zmniejszenie rzutu serca, przy zachowanej lub zwiększonej objętości wyrzutowej, skurcz naczyń obwodowych prowadzący do wzrostu ciśnienia tętniczego i centralizacji krążenia, zabezpieczającej dopływ krwi do mózgu i serca. Z wyjątkiem niemowląt, u których reakcja kardiodepresyjna jest prawie natychmiastowa, bradykardia ujawnia się w większości przypadków po kilkunastosekundowym okresie latencji, a jej czas jest odwrotnie proporcjonalny do wyjściowej częstości akcji serca. Prowadzi to do spowolnienia procesów metabolicznych o około 6% na każdy 1°C obniżenia temperatury ciała, co zmniejsza ryzyko hipoksji tkankowej. Zjawiskiem szkodliwym jest zwiększenie wrażliwości serca na bodźce związane z hipotermią. Dlatego należy zachować szczególną ostrożność w obchodzeniu się z poszkodowanym:

• Nie ogrzewać zewnętrznie!!!

• Umieścić w pomieszczeniu (karetka) suchym i ciepłym

• Usunąć mokrą i zimną odzież

• Okryć kocem

• Zapewnić dożylny wlew płynów

• Zastosować tlenoterapię ciepłym i właściwie nawilżonym tlenem

• Nie podejmować czynności reanimacyjnych, jeżeli pacjent ma zachowaną czynność serca i samoistny oddech (możliwość sprowokowania migotania komór serca)

Wtórne przyczyny uszkodzenia OUN to:

• reperfuzja

• długotrwała kwasica

• obrzęk mózgu

• hiperglikemia

• napady padaczkowe

• niedociśnienie

Po ciężkim niedotlenieniu stwierdza się objawy ze współczulnej części układu nerwowego (uszkodzenie podwzgórza):

• tachykardię

• nadciśnienie tętnicze

• przyspieszony oddech

• obfite pocenie się

• pobudzenie

• wzmożone napięcie mięśniowe

Układ krążenia

Hipowolemia jest wynikiem zwiększonej przepuszczalności naczyń włosowatych. Dysfunkcja mięśnia sercowego może wynikać z komorowych zaburzeń rytmu serca, których przyczynę stanowią hipoksemia, hipotermia, kwasica, zaburzenia elektrolitowe. Ponadto hipoksemia może spowodować bezpośrednie uszkodzenie mięśnia sercowego, prowadząc do zmniejszenia pojemności minutowej serca.

Również w wyniku tworzącego się nadciśnienia płucnego, wynikającego z uwalniania mediatorów zapalnych w płucach, zwiększa się obciążenie następcze prawej komory, prowadząc do zmniejszenia ukrwienia płucnego oraz wzrostu przeciążenia lewej komory. Mimo że zaburzenia w układzie krążenia są ciężkie, zwykle mają charakter przemijający, w przeciwieństwie do ciężkich uszkodzeń OUN.

Nie należy zapominać, że istnieje pierwotna grupa zaburzeń rytmu serca, w tym zespół LQT, wielokształtny częstoskurcz komorowy zależny od amin katecholowych, które mogą predysponować do prowadzących do zgonu zaburzeń rytmu podczas pływania, wcześniej nie dając żadnych objawów.

Zakażenia

Po opanowaniu u chorego ciężkich zaburzeń metabolicznych i początkowej poprawie u niektórych mogą rozwinąć się objawy zapalenia płuc oraz zakażeń odległych, pozapłucnych narządów, w tym: ropnie mózgu, zapalenie szpiku, tkanek miękkich, zakażenia grzybicze. Zakażenia te zwykle mają charakter podstępny i występują po upływie 30 dni od epizodu zanurzenia. Niekiedy nieodzownym sposobem leczenia może być interwencja chirurgiczna, ponieważ wiele z tych zakażeń nie reaguje na antybiotykoterapię. Najczęstsze patogeny wywołujące ciężkie zakażenia to: grzyby (Pseudallescheria boydii i Scedosporium apiospermum) i bakterie (Burkholderia cepacia). Ponadto zakażeniom sprzyja: aspiracja treści żołądkowej, aspiracja szlamu czy też podtopienie w wodzie z wysoką zawartością chloru (baseny kąpielowe) prowadzące do toksycznego obrzęku płuc. Mimo to profilaktyczna antybiotykoterapia nie okazała się korzystna i nie jest zalecana. Uważne monitorowanie i szybka reakcja na rozwijające się zakażenie bakteryjne czy grzybicze wydają się najskuteczniejszą metodą działania.

Badanie przedmiotowe

U pacjenta po utonięciu z krótkim okresem zanurzenia i szybkim udzieleniem pomocy zwykle nie stwierdza się niepokojących objawów, zaś w sytuacji, w której czas zanurzenia się wydłuża, występują:

• przyśpieszenie oddechu

• duszność

• kaszel

• świszczący oddech

• hipotermia

• wymioty, biegunka

• zaburzenia świadomości

• bezdech

• asystolia (55%)

• częstoskurcz komorowy/migotanie komór (29%)

• bradykardia (16%)

Opieka nad pacjentem po utonięciu

Kluczową kwestią jest wyrównywanie hipoksemii i kwasicy – stąd konieczne są stały dostęp do 100% tlenu i ścisłe monitorowanie przez pulsoksymetr lub ewentualna intubacja z zastosowaniem dodatniego ciśnienia końcowowydechowego (PEEP) u pacjentów z ciężką niewydolnością oddechową.

Etapy postępowania:

• Stały dostęp tlenu – tlenoterapia dużymi stężeniami, nawet 100% O₂, aby uzyskać PaO₂ >75 mm Hg (u pacjentów przytomnych przez maskę, u nieprzytomnych po zaintubowaniu)

• Jeżeli nie uzyskujemy PaO₂ >75 mm Hg, należy wykonać intubację – zastosować wentylację mechaniczną z FiO₂ 1,0 i PEEP (5-10 mm H₂O) w celu rozprężenia niedomowych pęcherzyków płucnych

• Odbarczenie H₂O z żołądka → założyć zgłębnik żołądkowy i odessać zawartość żołądka

• Monitorowanie akcji serca – EKG

• Płyny – krystaloidy 20 ml/kg, dopamina/dobutamina

• Jeżeli widoczne są rany głowy, a utonięcie miało miejsce w płytkiej wodzie, należy zabezpieczyć kręgosłup

• Badania dodatkowe: gazometria tętnicza, morfologia i grupa krwi, biochemia (w tym glukoza, troponina, kreatynina, jonogram), obecność alkoholu i leków we krwi, RTG płuc, ewentualnie RTG lub TK kręgosłupa

• Ustalenie, czy doszło do zatonięcia w ciepłej czy zimnej wodzie, i utrzymanie łagodnej hipotermii (32-34ºC) w ciągu 12-24 h w drugim przypadku (terapeutyczna hipotermia jest bardzo skuteczna w zmniejszaniu niedokrwiennego uszkodzenia mózgu, zmniejsza zapotrzebowanie metaboliczne mózgu oraz obniża podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe)

• Często wynikiem niedotlenienia OUN są napady padaczkowe – należy włączyć leki przeciwpadaczkowe

• Stały pomiar glikemii i utrzymywanie wartości w granicach normoglikemii

• Przeciwdziałanie niedociśnieniu

• Zimna woda obecna w oskrzelach może powodować kaszel i skurcz oskrzeli, co może pogorszyć niedotlenienie – lekiem z wyboru jest wziewny β-mimetyk

• Nie wykazano korzyści ze stosowania kortykosteroidów u pacjentów po utopieniu, również rutynowa profilaktyka antybiotykowa nie jest wskazana, oczywiście jeśli pacjent nie był zanurzony w zanieczyszczonej wodzie lub ściekach.

Zapobieganie

• Nadzór nad dzieckiem (dzieci małe powinny być nadzorowane przez cały czas, kiedy znajdują się w pobliżu wody – łącznie z wanną, WC lub innymi pojemnikami wypełnionymi wodą)

• Wiadra gospodarcze powinny być natychmiast opróżnione po ich użyciu i puste, jeśli nie są używane

• Odpowiednie zabezpieczenie basenów lub innych zbiorników

• Nauka pływania (przeprowadzone w 2009 r. kliniczno-kontrolne badanie wykazało zmniejszenie o 80% ryzyka utonięć po zajęciach nauki pływania)