Przedstawiamy przypadek alergicznego kontaktowego zapalenia skóry rąk u masażysty, spowodowanego uczuleniem na związki konserwujące – izotiazolinony oraz substancje zapachowe – alkohol i aldehyd cynamonowy, obecne w preparatach stosowanych podczas zabiegów masażu.

Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry (allergic contact dermatitis, ACD) to częsta zapalna choroba skóry, rozwijająca się jako reakcja na związki chemiczne o niskiej masie cząsteczkowej, z zaangażowaniem mechanizmów immunologicznych nadwrażliwości typu IV. Czynniki uczulające to związki o niskiej masie cząsteczkowej (przeważnie poniżej 500 kDa), o właściwościach haptenów, które po przeniknięciu do skóry wiążą się z białkami, nabierając właściwości immunogennych. Do uczulenia dochodzi wskutek długotrwałej lub powtarzalnej ekspozycji skóry na hapteny. Przebieg reakcji ma charakter dwufazowy, z bezobjawową fazą aferentną (od ekspozycji do uczulenia) oraz objawową eferentną (od uczulenia do wystąpienia objawów choroby skóry).[1]

Klinicznie obserwuje się ostre lub przewlekłe zapalenie skóry, z dominacją zmian rumieniowych, rumieniowo-obrzękowych i wysiękowych (grudki wysiękowe, pęcherzyki, nadżerki) w fazie ostrej oraz cech takich jak złuszczanie, zliszajowacenie i nadmierne rogowacenie w fazie przewlekłej. Zmianom skórnym zwykle towarzyszy świąd.[1] Ocenia się, że w Europie alergia kontaktowa na przynajmniej jeden związek występuje u około 20 proc. populacji generalnej[2], a z powodu alergicznego kontaktowego zapalenia skóry cierpi około 15 proc. populacji.[3]

Zidentyfikowano około 3 tys. związków mogących wywoływać alergię kontaktową u ludzi.[4] Do najczęstszych czynników uczulających w populacji generalnej należą:

• nikiel
• mertiolat (nieorganiczny związek rtęci stosowany głównie jako konserwant szczepionek)
• substancje zapachowe.

Badania wskazują też na znaczne rozpowszechnienie alergii na kobalt, chrom, parafenylenodiaminę (czarny barwnik) oraz izotiazolinony (związki konserwujące).[2]

Ponadto alergiczne kontaktowe zapalenie skóry jest współcześnie jednym z najbardziej znaczących problemów zdrowotnych związanych z pracą, stanowiąc w niektórych krajach nawet 20 proc. wszystkich schorzeń o etiologii zawodowej.[1] Do alergenów najczęściej uczulających w warunkach zawodowych zalicza się metale – chrom, kobalt, nikiel; dodatki do gumy – tiuramy, tiokarbaminiany; tworzywa sztuczne – żywice epoksydowe i akrylowe; związki wchodzące w skład produktów fryzjerskich – parafenylenodiaminę i tioglikolan glicerolu oraz biocydy i środki odkażające, takie jak glutaraldehyd i formaldehyd.[5,6]

Celem niniejszej pracy jest prezentacja przypadku alergicznego kontaktowego zapalenia skóry rąk u masażysty, wywołanego przez związki konserwujące i substancje zapachowe obecne w materiałach stosowanych podczas zabiegów masażu, ale też powszechnie występujące w wielu produktach użytku codziennego.

Fot. 1 i 2 Zmiany skórne o charakterze alergicznego kontaktowego zapalenia skóry u masażysty.

Opis przypadku

50-letni mężczyzna, od 20 lat aktywny zawodowo jako fizjoterapeuta, został skierowany do poradni alergologicznej Instytutu Medycyny Pracy z powodu zmian wypryskowych rąk. Celem konsultacji była diagnostyka w kierunku alergicznego podłoża zmian skórnych oraz określenie ich ewentualnego związku z pracą. Czynności zawodowe pacjenta obejmowały przede wszystkim masaże lecznicze i relaksacyjne, w tym z zastosowaniem różnych preparatów, takich jak: olejki, maści, żele. Zmiany skórne w obrębie rąk pojawiły się około pół roku przed konsultacją, początkowo miały charakter ognisk rumieniowo-obrzękowych, następnie pojawiły się pęcherzyki i grudki, zlokalizowane po stronie grzbietowej rąk. Wykwity rozmieszczone były symetrycznie, towarzyszył im świąd. W ciągu kilku tygodni podobne zmiany pojawiły się w okolicy nadgarstków i przedramion. Prowadzono leczenie dermatologiczne w trybie ambulatoryjnym, z zastosowaniem doustnych leków antyhistaminowych II generacji (cetyryzyna, loratadyna) oraz miejscowych preparatów kortykosteroidowych (krem z aceponianem metyloprednizolonu), bez istotnej poprawy. Jako prawdopodobny czynnik przyczynowy, który spowodował wystąpienie, a następnie rozwój choroby skóry, pacjent wskazywał wykonywanie zabiegów masażu z użyciem preparatów takich jak żel koński, amol, oliwka Johnson&Johnson, balsam z koziego masła. Zgłaszał także pogorszenie stanu skóry w związku z kontaktem z niektórymi produktami chemii gospodarczej.

Wywiad osobniczy oraz rodzinny nie wskazywał na występowanie chorób atopowych, alergii ani chorób skóry. Pacjent był leczony z powodu nadciśnienia tętniczego, o kontrolowanym przebiegu. Nigdy nie farbował włosów, nie wykonywał przekłuć ciała, sam nie korzystał z zabiegów kosmetycznych.

Podczas badania dermatologicznego stwierdzono u pacjenta obecność zmian wypryskowych rąk pod postacią ognisk rumieniowo-grudkowych po stronie grzbietowej i rumieniowo-złuszczających z nadżerkami po stronie dłoniowej. Na fot. 1 i 2 widoczne są zmiany skórne z okresu diagnostyki w poradni alergologicznej.

U badanego wykonano testy płatkowe obejmujące rozszerzoną Europejską Serię Podstawową, Serię Kosmetyczną oraz Serię Substancje Zapachowe (Chemotechnique Diagnostics, Vellinge, Sweden), a także testy otwarte i płatkowe z materiałami własnymi – żelem końskim, amolem, oliwką Johnson&Johnson i balsamem z koziego masła. Testy wykonano oraz zinterpretowano ich wyniki zgodnie z wytycznymi Międzynarodowej Grupy Badającej Wyprysk Kontaktowy (International Contact Dermatitis Research Group, ICDRG).[7] Dodatnie wyniki testów płatkowych przedstawiono w tabeli 1. Testy otwarte z materiałami własnymi wypadły ujemnie. Na fot. 3 widoczne są reakcje skórne w testach płatkowych z materiałami własnymi.

Na podstawie informacji zamieszczonych na opakowaniu ustalono, że jednym ze składników żelu końskiego jest metyloizotiazolinon, a w skład amolu wchodzi olejek cynamonowy zawierający aldehyd cynamonowy. Ustalenia te, wraz z danymi z wywiadu o złej tolerancji tych preparatów, stanowiły potwierdzenie istotności klinicznej dodatnich odczynów na metyloizotiazolinon i aromaty cynamonowe.

Biorąc pod uwagę obraz kliniczny zmian skórnych, ich lokalizację, dodatnie wyniki testów płatkowych z izotiazolinonami i substancjami zapachowymi oraz obecność tych czynników w źle tolerowanych preparatach, rozpoznano alergiczne kontaktowe zapalenie skóry. Ponadto, uwzględniając wywiad wskazujący na związek objawów z wykonywaną pracą i dodatnie reakcje na materiały wykorzystywane podczas masaży, zasugerowano zawodową etiologię choroby skóry i skierowano pacjenta do Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w celu wszczęcia postępowania o rozpoznanie choroby zawodowej.

Po zakończeniu procesu diagnostycznego pacjent pozostawał przez kilka miesięcy pod opieką poradni alergologicznej Instytutu Medycyny Pracy. Zalecono unikanie zarówno w domu, jak i w środowisku zatrudnienia, bezpośredniego kontaktu skóry z produktami, w skład których wchodzą związki, na które pacjent jest uczulony. Prowadzono leczenie, początkowo w warunkach zwolnienia lekarskiego, z zastosowaniem doustnych leków antyhistaminowych (feksofenadyna), miejscowych kortykosteroidów (kremy lub maści zawierające furoinian mometazonu, dipropionian betametazonu, propionian klobetazolu, też z dodatkiem gentamycyny lub kwasu salicylowego), inhibitorów kalcyneuryny (takrolimus) i preparatów natłuszczających, uzyskując stopniową poprawę stanu skóry.

Omówienie

U opisywanego masażysty rozpoznano alergiczne kontaktowe zapalenie skóry rąk oraz uznano, że zostało ono wywołane przez związki konserwujące – izotiazolinony – oraz aromaty cynamonowe obecne w produktach stosowanych podczas pracy. Jednakże najczęściej uczulenie na konserwanty i substancje zapachowe, ze względu na ich szerokie rozpowszechnienie w wielu produktach użytku codziennego, ma charakter pozazawodowy.