prof. dr hab. n. med. Joanna Maj

W marcowym numerze „Dermatologii po Dyplomie” znalazł się bardzo ważny dla derma wytyczne dotyczące postępowania w łuszczycy wieku dziecięcego”. W związku z tym postanowiłam także od siebie przekazać kilka uwag odnośnie do tego tematu.

Przede wszystkim warto podkreślić, że łuszczyca u małych dzieci nie powinna być traktowana jako rzadkość. Przeważnie jednak przy zmianach skórnych u niemowląt lekarz w diagnostyce różnicowej rozważa głównie atopowe lub łojotokowe zapalenie skóry. Warto przypomnieć, że w 6,5% przypadków choroba ujawnia się przed 5 r.ż., a u 2% dzieci obserwowano łuszczycę tuż po urodzeniu. W obrazie klinicznym łuszczycy niemowlęcej zwraca uwagę symetryczny układ wykwitów, które są dobrze odgraniczone od otoczenia, ale mogą też mieć charakter rumieniowo-wysiękowy (rzadziej niż w późniejszym wieku), łuska może być nieobecna. Częstym objawem jest natomiast świąd. U niemowląt łuszczyca może objawiać się także jako uporczywe pieluszkowe zapalenie skóry.

Wczesne wystąpienie choroby jest zwykle niekorzystnym czynnikiem prognostycznym, dlatego dziecko powinno zostać objęte szczególną opieką pediatryczną, a jego rodzice – edukacją. Należy m.in. zwrócić uwagę na higienę jamy ustnej i stan uzębienia dzieci. Dane epidemiologiczne dotyczące próchnicy u małych dzieci w Polsce budzą niepokój, a zapadalność utrzymuje się na jednym z najwyższych poziomów w Europie. Okazuje się, że ok. 60% dzieci do 3 r.ż. nie było nigdy u stomatologa, a tylko 30% szczotkuje zęby 2 razy dziennie. Powszechny jest pogląd, że o zęby mleczne nie warto dbać. Dlatego powinno się uświadomić rodzicom dziecka chorującego na łuszczycę, że nieleczone zęby (nawet mleczne) oraz próchnica mogą być przyczyną chorób przyzębia, a co za tym idzie – bakterie biorące udział w tych procesach stanowią czynnik inicjujący reakcję zapalno-immunologiczną i indukujący łuszczycę. Nie należy także bagatelizować przewlekłego zakażenia migdałków podniebiennych oraz trzeciego migdałka.

Kolejnym problemem, z którym muszą sobie poradzić rodzice dziecka chorego na łuszczycę, jest świąd skóry. Drapanie się często ma na celu likwidację łuski, która, gdy jest widoczna, staje się powodem stygmatyzacji. Oczywiście nasila ono rozwój choroby (objaw Köbnera). Ponieważ zakazy dotyczące drapania na ogół są nieskuteczne, w terapii powinno się proponować w pierwszym etapie maści złuszczające oraz preparaty chroniące przed przeznaskórkową utratą wody, czyli emolienty, stosowane przynajmniej 2 razy dziennie. Przy silnym świądzie do rozważenia pozostaje także stosowanie hydroksyzyny w dawkach odpowiednich do wieku.

W procesie edukacji rodziców warto zwrócić uwagę na właściwe odżywianie dziecka i dbanie o prawidłowy rozwój fizyczny. Jak wiemy, otyłość staje się plagą naszych czasów, a współistnienie otyłości z łuszczycą przekłada się na rozwój chorób układu sercowo-naczyniowego. Z raportu Światowej Organizacji Zdrowia z 2017 r. wynika, że w ciągu ostatnich 40 lat liczba dzieci i młodzieży otyłych zwiększyła się z 11 do 120 mln. W Polsce nadwagę ma już co trzecia dziewczynka i co czwarty chłopiec w wieku 5-9 lat. Za wzrost liczby otyłych dzieci odpowiadają m.in. uwarunkowania genetyczne, ale także szybkie tempo życia, które narzucamy swoim pociechom od najmłodszych lat. W domach zanika zwyczaj regularnego spożywania wspólnych posiłków, które bywają zastępowane gotowymi, przetworzonymi, zamówionymi daniami. Poranny pośpiech często wiąże się z niejedzeniem śniadania w domu lub zastępowaniem go przekąskami ze sklepiku szkolnego.

Właściwej masie ciała nie sprzyja także mała aktywność fizyczna dzieci i siedzący tryb życia, z telefonem komórkowym w dłoni lub przed telewizorem i laptopem. Coraz więcej dzieci nie chce uczestniczyć w zajęciach wychowania fizycznego, a my, lekarze, przykładamy do tego rękę, zwalniając je z WF-u. Należy przypominać rodzicom dzieci chorych na łuszczycę, że powinny one przynajmniej godzinę dziennie spędzić aktywnie na świeżym powietrzu. Otyłość idąca w parze z łuszczycą może powodować u nich liczne problemy psychologiczne związane z brakiem akceptacji własnego ciała, brakiem pewności siebie, stygmatyzacją i odrzuceniem przez rówieśników, a nawet depresją. Dlatego warto zastosować zalecenia przedstawione we wspomnianym artykule, zgodnie z którymi pacjenci pediatryczni z łuszczycą powinni być rutynowo badani pod kątem otyłości przez lekarzy pierwszego kontaktu lub dermatologów.

W komentarzu opracowanym przez dr hab. Annę Baran znajdziemy także cenne uwagi dotyczące postępowania terapeutycznego. Przy wyborze leczenia należy pamiętać, że dziecko będzie wymagało stosowania maści i kremów przez całe życie i zapewne dojdzie do sumowania się ich działań niepożądanych. Dlatego zachęcam do przestrzegania wskazówek zawartych w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego z 2018 r., zgodnie z którymi w leczeniu miejscowym lekiem pierwszego wyboru pozostaje cygnolina, a skuteczną metodą terapii umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej lub wysiewnej jest także fototerapia wąskim spektrum UVB (311 nm). Pragnę podkreślić, że w leczeniu ciężkiej łuszczycy u dzieci warto zastosować metotreksat, który – jak pokazują liczne badania – ma duży profil bezpieczeństwa. Od chwili rozpoznania łuszczycy należy także uświadamiać rodzicom potrzebę wsparcia psychologicznego, które zarówno im, jak i dziecku może pomóc w codziennym życiu z chorobą.