W fazie początkowej wzrost stężenia GKS oddziałuje korzystnie na organizm. Jednak przewlekłe działanie stresu, prowadzące do utrzymywania się wysokiego stężenia tych hormonów, staje się z czasem bardzo niekorzystne dla organizmu, ponieważ upośledza i hamuje wiele procesów fizjologicznych. Przewlekłe działanie kortyzolu może powodować zmniejszenie masy grasicy, śledziony, węzłów chłonnych, ścieńczenie skóry lub upośledzać działanie układu nerwowego, stymulując ujawnienie się różnych chorób psychicznych.

Pod wpływem stresu psychologicznego dochodzi także do stymulacji układu serotoninergicznego w pniu mózgu i zwiększonej produkcji serotoniny. Receptory tego neuroprzekaźnika występują na fibroblastach skóry, keratynocytach czy melanocytach. Serotonina ma działanie prozapalne i prowadzi do obrzęku i rozszerzenia naczyń krwionośnych, a także indukuje świąd skóry. Schemat szlaków komunikacyjnych układ nerwowy–skóra pod wpływem stresu przedstawia rycina 1.

Rycina 1. Schemat szlaków komunikacyjnych układ nerwowy–skóra pod wpływem stresu (za: Suarez i wsp., w modyfikacji własnej). W centralnej osi HPA pod wpływem stresu psychologicznego dochodzi do zwiększonej syntezy kortykoliberyny (CRH; podwzgórze) i hormonu adrenokortykotropowego (ACTH; przysadka), co z kolei pobudza uwalnianie adrenaliny (A), noradrenaliny (NA) oraz kortyzolu z rdzenia nadnerczy. Kortyzol na zasadzie ujemnego sprzężenia zwrotnego (linia przerywana na rysunku) hamuje dalsze uwalnianie ACTH przez przysadkę oraz CRH przez podwzgórze. Kortyzol i aminy katecholowe (A, NA) oddziałują za pośrednictwem swoich receptorów znajdujących się na komórkach układu odpornościowego, krążących we krwi oraz rezydujących na obwodzie, m.in. w skórze (gdzie komórki układu immunologicznego uwalniają różnorodne substancje modulujące natężenie miejscowego stanu zapalnego). Pod wpływem stresu dochodzi także do zwiększonego wydzielania serotoniny (5-HT – 5-hydroksytryptaminy). Mastocyty w skórze (MC) znajdują się w sąsiedztwie pęczków naczyniowo-nerwowych i pod wpływem stymulacji z układu nerwowego wydzielają szereg substancji biologicznie czynnych, prowadząc do rozwoju odczynu zapalnego zwanego zapaleniem neurogennym. Zjawisko to obserwuje się w przebiegu AZS. Interakcje pomiędzy MC i włóknami nerwowymi w skórze prowadzą do wydzielania różnorodnych neuropeptydów i neurotransmiterów, tj. substancji P (SP), peptydu uwalniającego gastrynę (GRP), peptydu powiązanego z genem kalcytoniny (CGRP) czy opioidów, które modulują miejscowy odczyn zapalny, uczucie bólu oraz świądu. Nerwy czuciowe w skórze przewodzą impulsy nerwowe za pośrednictwem zwojów nerwowych (w których dochodzi do zwiększenia stężenia SP, GRP i CGRP) oraz rdzenia kręgowego do swoistych struktur ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Zapewnia to dwukierunkową komunikację pomiędzy OUN a skórą

U chorych na AZS odpowiedź centralnej osi HPA na stres psychologiczny jest zmniejszona. Chorzy ci w odpowiedzi na stres syntetyzują istotnie niższe stężenia kortyzolu w porównaniu z osobami zdrowymi.

Skórna oś stresu podwzgórze–przysadka–nadnercza (skórna oś HPA)

W skórze znajduje się odpowiednik osi stresu HPA, czyli miejscowy system neuroendokrynny, którego celem jest utrzymanie homeostazy w reakcji na działanie stresorów środowiskowych. Skórna oś HPA cechuje się hierarchiczną strukturą, podobnie jak oś centralna. Wiele komórek skóry, w tym keratynocyty, produkuje CRH, ACTH i kortyzol, a także liczne neuroprzekaźniki i neuromediatory. Sieć zależności pomiędzy strukturami skórnej HPA wydaje się dużo bardziej złożona niż w przypadku centralnej HPA. Zależności te nadal nie są w pełni wyjaśnione. Schemat interakcji pomiędzy centralną a skórną osią stresu HPA przedstawia rycina 2.

Rycina 2. Schemat interakcji pomiędzy centralną a skórną osią stresu HPA

Stres a układ odpornościowy i bariera naskórkowa

Zwiększone stężenia GKS hamują syntezę interleukiny 12 (IL-12), interferonu gamma (IFN-γ), interferonu alfa (IFN-α) oraz czynnika martwicy nowotworu alfa (TNF-α) przez komórki prezentujące antygen i limfocyty T pomocnicze typu 1 (Th1), a jednocześnie stymulują produkcję cytokin związanych z limfocytami T pomocniczymi typu 2 (Th2), tj. interleu­kiny 4, 9, 10, 13, 22 (IL-4, IL-9, IL-10, IL-13, IL-22). Układ nerwowy utrzymuje delikatną równowagę między odpowiedzią komórkową (limfocyty Th1) a humoralną (limfocyty Th2). Jednak w przypadku przewlekłego stresu dochodzi do zaburzenia tej równowagi i przewagi limfocytów Th2.

Cytokiny prozapalne, takie jak IL-1, IL-6 czy TNF-α, pobudzają odpowiedź immunologiczną, aby przyspieszyć eliminację patogenów i wywołać stan zapalny, natomiast cytokiny przeciwzapalne, takie jak IL-4, IL-10 czy IL-13, tłumią odpowiedź immunologiczną.

U pacjentów z AZS działanie układu odpornościowego jest zaburzone i charakteryzuje się przewagą działania limfocytów Th2, zwłaszcza w ostrej fazie choroby. Jednak u chorych obserwuje się także odpowiedź typu Th17 oraz Th22. Natomiast w fazie przewlekłej AZS dochodzi do polaryzacji w kierunku odpowiedzi Th1. W literaturze przedmiotu sugeruje się, że typ polaryzacji układu odpornościowego w AZS może zależeć od wieku czy pochodzenia etnicznego.

Pod wpływem stresu u chorych na AZS dochodzi do nasilenia odczynu zapalnego, uszkodzenia bariery naskórkowej w postaci zaburzonej integracji warstwy rogowej, zaburzenia produkcji lipidów oraz spaczonej produkcji peptydów bakteryjnych, co nasila kolonizację skóry przez gronkowca złocistego.

Model NICE w gabinecie lekarskim

Współczesną medycynę cechuje tendencja do dzielenia pacjenta na odrębne układy, które w oczach części specjalistów wydają się zupełnie ze sobą niepowiązane. Pacjenci z wieloukładowymi dolegliwościami, jeśli – o zgrozo – nie mają żadnych odchyleń w badaniach laboratoryjnych – są odsyłani od jednego do drugiego specjalisty, którzy po kolei rozkładają bezradnie ręce. Sugestia dotycząca konsultacji psychiatrycznej pada bardzo rzadko, ponieważ jest stygmatyzująca i może wywołać niezrozumienie, a wręcz agresję i kroki prawne ze strony pacjenta. Dużo bezpieczniejsza wydaje się więc postawa bezradności i braku kompetencji w danym zakresie. Na szczęście przeciwstawia się jej i z pomocą przychodzi model NICE. Stresory środowiskowe, rozumiane jako wytrącenie organizmu z równowagi, które skutkuje rozwojem różnorodnych dolegliwości somatycznych, wymagają szerszej perspektywy i oceny funkcjonowania pacjenta na wielu płaszczyznach. Przy takim całościowym podejściu do procesu leczniczego (lub raczej profilaktyczno-leczniczego) aktywny udział pacjenta, a nierzadko także jego najbliższego otoczenia, jest niezbędny. Wspólne zaangażowanie w ten proces pozwala nawiązać partnerską relację z lekarzem prowadzącym, zwiększa satysfakcję pacjenta z kontaktów z opieką zdrowotną oraz obniża ryzyko rozwoju wypalenia zawodowego u personelu medycznego.