prof. dr hab. n. med. Anna Zalewska-Janowska

Atopowe zapalenie skóry (AZS, wyprysk atopowy) jest uważane za najczęstszą chorobę skórną o podłożu zapalnym. Badania epidemiologiczne wskazują, że 15-20% dzieci na całym świecie i nawet do 10% osób dorosłych cierpi na to schorzenie. W patogenezie AZS wskazuje się na istotną rolę łącznego działania czynników genetycznych, immunologicznych i środowiskowych. Różnorodne stresory środowiskowe, tj. czynniki pokarmowe, kontaktowe czy powietrznopochodne, odgrywają istotną rolę w wyzwalaniu/utrzymywaniu się zmian chorobowych. Zmiany cywilizacyjne zachodzące w otaczającym środowisku przyczyniają się do coraz częstszego diagnozowania tej choroby, która obecnie jest postrzegana jako istotny problem zdrowia publicznego.

Badania nad patogenezą AZS wskazują na dwie główne ścieżki zaburzeń genetycznych: zaburzenia działania bariery skórno-naskórkowej (mutacje w genach kodujących białka w naskórku i służących do utrzymania jego integralności, np. w genie filagryny – FLG czy genie inhibitora serynowej peptydazy Kazal typu 5 – SPINK5) oraz układu odpornościowego (immunologicznego – tj. mutacje w genie dla interleukiny 4, jej receptora, interleukiny 13 czy chemokiny RANTES). Obie te ścieżki mogą interferować ze stanem emocjonalnym pacjenta, który podlega działaniu układu nerwowego. Liczne obserwacje kliniczne wskazują na udział czynników emocjonalnych zarówno w indukowaniu, jak i utrzymywaniu się zmian chorobowych w AZS. Stres psychologiczny ma działanie co najmniej dwukierunkowe, ponieważ może prowadzić do zaostrzania się zmian chorobowych, a zarazem istniejące/nawracające zmiany chorobowe mogą być przyczyną stresu psychologicznego u pacjentów.

U chorych na AZS często diagnozuje się objawy lękowo-depresyjne, zaburzenia snu czy problemy z codziennym funkcjonowaniem w społeczeństwie, co jest spowodowane przez uporczywy świąd skóry zgłaszany przez 100% pacjentów, stygmatyzujące zmiany chorobowe, a także zaburzoną równowagę w obrębie układu odpornościowego związaną z rozwojem odczynu zapalnego, również o charakterze zapalenia neurogennego, czyli odnerwowego. Współistniejąca depresja oraz zaburzenia zachowania, które są często obserwowane w chorobach dermatologicznych, w tym w AZS, mogą mieć związek zarówno z cytokinami prozapalnymi, jak i czynnikami psychospołecznymi.

Model NICE

Obserwacje kliniczne wskazują na znaczny wpływ czynników emocjonalnych na wiele przewlekłych chorób skóry. W gabinecie lekarskim często spotyka się pacjentów, u których doszło do nawrotu zmian chorobowych po różnorodnych stresujących wydarzeniach życiowych. Skóra jest narządem kluczowym dla komunikacji ze środowiskiem zewnętrznym, pełni funkcję bariery ochronnej dla wszystkich narządów i organów ciała. Naskórek i układ nerwowy wywodzą się z tego samego listka zarodkowego, czyli ektodermy, i są podobne w swym funkcjonowaniu. Skóra jest narządem docelowym dla hormonów stresu i modulatorów układu immunologicznego. W skórze dochodzi do syntezy, a także uwalniania wielu neuromodulatorów i neuropeptydów.

Badania psychoneuroendokrynoimmunologii (PNEI), która zajmuje się związkami między układem nerwowym, endokrynnym i immunologicznym, zostały zapoczątkowane u progu lat 70. ubiegłego wieku, jednak opisy pierwszych związków między soma a psyche sięgają czasów ojca medycyny – Hipokratesa.

Wynikiem badań było opracowanie w XX w. modelu NICE (neuro-immuno-cutaneous-endocrine model), którego zadaniem jest wyjaśnianie współdziałania układów, neuroprzekaźników, hormonów i cytokin, a także różnych pętli sprzężeń zwrotnych w obrębie następujących układów: nerwowego, odpornościowego, endokrynnego oraz skóry.

W powyższym kontekście rozumienie psychoneuroimmunologii jest kluczowe dla psychodermatologii, która zajmuje się oceną wpływu różnorodnych stresorów środowiskowych na przebieg przewlekłych chorób skóry na poziomie klinicznym. Takie holistyczne (całościowe) podejście do pacjenta w gabinecie lekarskim, które uwzględnia edukację dotyczącą współdziałania kluczowych dla funkcjonowania człowieka układów, ułatwia nawiązanie relacji lekarz–pacjent i aktywny udział chorego w procesie profilaktyczno-leczniczym.

Stres i reakcja stresowa

Stres można określić jako każde odchylenie organizmu od dynamicznej równowagi, w której znajduje się w danym momencie. Czynniki wytrącające organizm z owej dynamicznej równowagi nazywamy stresorami. Stresory, czyli czynniki stresogenne, mogą być bardzo różnorodne, tj. zmiany ciśnienia, temperatury, urazy mechaniczne, zabiegi chirurgiczne, ciężki wysiłek fizyczny, smog, składniki diety, choroba, strach, poczucie zagrożenia. Odpowiedź fizjologiczna na stresory ma charakter adaptacyjny, którego celem jest utrzymanie lub przywrócenie homeostazy organizmu. Życie bez stresu nie jest możliwe. Stres to wyzwania i postęp ewolucyjny. Aby organizm mógł odnotować sytuację stresową, a następnie właściwie na nią zareagować, każdy czynnik stresogenny (zewnętrzny czy wewnętrzny) musi zostać zarejestrowany przez układ nerwowy, co prowadzi do uruchomienia kaskady zdarzeń neurochemicznych z zaangażowaniem wielu struktur mózgu i ma szczególne znaczenie w wyzwalaniu reakcji stresowych.

Adaptacja do stresu jest procesem dynamicznym, koordynowanym przez układ nerwowy. W dzisiejszym świecie, gdy nie ma już potrzeby codziennej ucieczki, np. przed tygrysem szablastym, adaptacja organizmu jest rozumiana jako przystosowywanie się człowieka do otaczających go zmian psychospołecznych, zwłaszcza tych o znacznym ładunku emocjonalnym. W przypadku długotrwałego utrzymywania się napięcia/stresu lub też wielokrotnego występowania sytuacji stresowych w krótkim czasie może dochodzić do nadreaktywności układów neurohormonalnych, które regulują odpowiedź organizmu na stres.

W reakcji stresowej biorą udział dwa podstawowe ukła­dy neurohormonalne: układ sympatyczno-nadnerczowy (SAM – sym­pathetic-adrenomedullary) oraz układ podwzgórze–przysadka–nadnercza (HPA – hypothalamic-pituitary-adrenocortical axis). Ośrodkiem integrującym i regulującym czynność SAM i HPA jest podwzgórze.

Układ sympatyczno-nadnerczowy (oś sympatyczno-nadnerczowa, SAM)

SAM tworzą sympatyczny układ autonomiczny oraz rdzeń nadnerczy. Stymulacja układu SAM prowadzi do zwiększonego wydzielania amin katecholowych – adrenaliny (A) oraz noradrenaliny (NA) do krwi przez komórki rdzenia nadnerczy. A oraz NA, poprzez receptory adrenergiczne, wpływają na funkcje narządów wewnętrznych, przygotowując organizm do podjęcia aktywności, która często ma charakter reakcji „uciekaj bądź walcz”. Pobudzenie receptorów adrenergicznych powoduje przyspieszenie akcji serca, zwiększenie frakcji wyrzutowej prawej komory serca oraz rozszerzenie naczyń mięśni szkieletowych, zwężenie naczyń skóry i przewodu pokarmowego, co prowadzi do lepszego ukrwienia dwóch najważniejszych organów pozwalających przetrwać w sytuacji zagrożenia — mózgu i mięśni szkieletowych. SAM pobudza także glikogenolizę w wątrobie, czego następstwem jest zwiększenie stężenia glukozy we krwi, która stanowi źródło energii w działaniach obronnych organizmu. Układ sympatyczno-nadnerczowy zostaje uruchomiony już w pierwszej minucie reakcji stresowej. Celem jego działania jest natychmiastowe i szybkie rozwiązanie sytuacji stresowej.

Układ podwzgórze–przysadka–nadnercza (oś HPA, centralna oś stresu)

Układ HPA jest hierarchiczną osią neuroendokrynną, u której początku znajduje się kortykoliberyna (CRH – corticotropin-releasing hormone/CRF – corticotropin-releasing factor), wydzielana przez komórki jądra przykomorowego (PVN – paraventricular nucleus) w podwzgórzu do krążenia wrotnego przysadki – tędy CRH dostaje się do przedniej części przysadki, której komórki są następnie stymulowane do produkcji i sekrecji hormonu kortykotropowego (ACTH – adrenocorticotropic hormone), ten zaś przez krwiobieg dostaje się do komórek kory nadnerczy i pobudza je do wydzielania glikokortykosteroidów (GKS, u ludzi głównie kortyzolu).

Układ HPA, zwany osią stresu, działa z pewnym opóźnieniem — po mniej więcej 30 minutach. Jego aktywacja utrzymuje się jednak przez dłuższy czas. Oś HPA przygotowuje organizm do lepszego funkcjonowania w sytuacji trudnej (sytuacji stresu), kontroluje przebieg reakcji stresowej, reguluje jej aktywność oraz daje sygnał do jej zakończenia. Aktywność osi HPA wykazuje wahania dobowe. Ostatnim ogniwem osi jest kortyzol wydzielany u ludzi przez korę nadnerczy.

Krążące we krwi GKS regulują wiele innych procesów w komórkach tkanek organizmu. Regulacja ta odbywa się poprzez wiązanie z odpowiednimi receptorami. GKS po przetransportowaniu przez błonę komórkową wiążą się z receptorami w cytoplazmie. Zaktywowany receptor przechodzi do jądra, gdzie działa na inne czynniki transkrypcyjne bądź bezpośrednio wiąże się z odpowiednim miejscem na genie (GRE – glucocorticoid-response element). Tłumaczy to opóźniony (po minutach lub godzinach) i utrzymujący się dłużej efekt działania GKS.