prof. dr hab. n. med. Dorota Krasowska

Szanowni Państwo,

Drogie Koleżanki i Drodzy Koledzy!

Polecam Państwu kolejne wydanie „Dermatologii po Dyplomie”, którego tematem przewodnim jest artykuł „Zakażenia gronkowcowe i paciorkowcowe w dermatologii”, przygotowany przez dr n. med. Martynę Białą z Katedry Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby i Nabytych Niedoborów Odpornościowych Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu. Zakażenia paciorkowcowe i gronkowcowe skóry oraz tkanki podskórnej są dobrze znane dermatologom, ale warto pamiętać, że mogą one prowadzić do rozwoju poważnych powikłań, w tym zapalenia wsierdzia, zakażenia kości, układu oddechowego, moczowego i sepsy. Niebezpieczeństwo wiąże się m.in. z toksynami wydzielanymi przez gronkowce, takimi jak TSST-1 (toxic shock syndrome toxin-1), będąca super­antygenem nieswoiście aktywującym limfocyty oraz wydzielanie cytokin zapalnych (IL-1, IL-2, TNF-α) – jest ona odpowiedzialna za rozwój zagrażającego życiu gronkowcowego zespołu wstrząsu toksycznego (TSS – toxic shock syndrome). Eksfoliatyny gronkowcowe typu A i B wywołują gronkowcowy zespół oparzonej skóry (SSSS – staphylococcal scalded skin syndrome), głównie u niemowląt i dzieci.

Mając na uwadze powyższe informacje, należy wskazać na znaczenie profilaktyki zapobiegającej szerzeniu się tych zakażeń, zwłaszcza że około 20% populacji stanowią stali nosiciele gronkowca złocistego, 60% – nosiciele przejściowi, a źródłem zakażenia jest bezpośredni kontakt z osobą zakażoną lub nosicielem bądź ze skażonymi przedmiotami. Kolonizacja częściej dotyczy mężczyzn, osób hospitalizowanych i dializowanych, chorych na cukrzycę, kobiet stosujących antykoncepcję, występuje także u około połowy chorych na atopowe zapalenie skóry (AZS).

Trzeba pamiętać, że klinicznie cechy infekcji gronkowcowej i paciorkowcowej prowadzą zwykle do zaostrzenia zapalenia u chorych na AZS. Ostatnie dane literaturowe wskazują, że leczenie ciężkiego AZS przeciwciałami monoklonalnymi blokującymi IL-4 i IL-13 bardzo szybko (bo już po 3 dniach od podania leku) redukuje liczbę S. aureus na skórze chorych, prowadząc do znacznej poprawy klinicznej dotyczącej zapalenia atopowego. Co ciekawe, większa redukcja kolonizacji S. aureus na skórze korelowała z poprawą stanu klinicznego w AZS oraz obniżeniem stężenia markerów zapalenia typu 2 w surowicy pacjentów, m.in. CCL17/TARC (C-C motif chemokine ligand 17/thymus- and activation-regulated chemokine).

Warto ponadto przywołać ostatnie doniesienia dotyczące chorych na pierwotne skórne chłoniaki T-komórkowe (CTCL – cutaneous T-cell lymphoma). U tych pacjentów zaobserwowano tendencję do zwiększonej kolonizacji skóry przez S. aureus w porównaniu ze zdrowymi osobami z grupy kontrolnej, kolonizacja ta korelowała z powierzchnią zajętą przez CTCL. Ciekawy związek wykazano między sepsą wywołaną przez S. aureus a progresją chłoniaka. Z kolei leczenie zakażenia antybiotykami prowadziło do poprawy klinicznej u pacjentów z ziarniniakiem grzybiastym (MF – mycosis fungoides) skolonizowanych przez gronkowca złocistego. Na podstawie powyższych danych początkowo sugerowano, że superantygeny gronkowcowe mogą być bezpośrednio zaangażowane w patogenezę CTCL. Wiadomo jednak, że rodzina superantygenów pochodzących od S. aureus składa się z co najmniej 26 różnych paralogów, a enterotoksyny wywierają działanie poprzez sieciowanie cząsteczek głównego kompleksu zgodności tkankowej (MHC – major histocompatibility complex) typu II z TCR-Vβ (T-cell receptor Vβ), co powoduje nieprawidłową proliferację komórek T oraz stymulowanie wydzielania cytokin prozapalnych.

Najczęściej powierzchowne i głębokie zakażenia skóry oraz tkanki podskórnej wywołuje paciorkowiec β-hemolizujący grupy A – Streptococcus pyogenes. Warto pamiętać, że tego typu bakterie często kolonizują m.in. gardło, pochwę, odbytnicę, a także skórę. Jednocześnie, w obliczu dobrze znanych paciorkowcowych zakażeń skóry i tkanki podskórnej, należy podkreślić, że patogeny te wywołują również zagrażające życiu martwicze zapalenie powięzi oraz paciorkowcowy zespół wstrząsu toksycznego (StrepTSS – streptococcal toxic shock syndrome). Dlatego w odniesieniu do tych bakterii ogromne znaczenie ma profilaktyka zakażeń, a także leczenie infekcji właściwie dobranymi antybiotykami, tak by uniknąć wystąpienia antybiotykooporności. W każdym przypadku zakażenia, przy braku skuteczności empirycznie zastosowanego antybiotyku, należy wykonać posiew i określić lekowrażliwość drobnoustrojów.

Nawracające infekcje bakteryjne gardła wywoływane przez paciorkowce β-hemolizujące grupy A – S. pyogenes – mogą być odpowiedzialne za stymulację i zaostrzanie łuszczycy, szczególnie u osób predysponowanych genetycznie. Pierwszy wysiew łuszczycy kropelkowej u dzieci zwykle pojawia się około 2-3 tygodni po infekcji paciorkowcowej gardła. Dane literaturowe wskazują, że tonsillektomia może ograniczać i łagodzić nawroty łuszczycy plackowatej.

Biorąc pod uwagę powyższe rozważania dotyczące zakażeń bakteryjnych skóry i tkanki podskórnej, należy jeszcze raz zaznaczyć, że ważne jest nie tylko odpowiednie leczenie, lecz także postępowanie profilaktyczne – zwłaszcza w kontekście możliwości stymulowania przez wymienione bakterie chorób zapalnych oraz nowotworowych skóry.

Przechodząc do pozostałych działów czasopisma, we wrześniowym wydaniu znajdą Państwo przegląd najnowszych badań naukowych w dermatologii oraz ciekawy artykuł dotyczący zastosowania trichoskopii w diagnostyce wrodzonych dystrofii łodyg włosowych. Zachęcam także do zapoznania się z interesującymi artykułami z praktyki klinicznej, dotyczącymi m.in. ukąszeń i użądleń przez owady w populacji pediatrycznej oraz zmian skórnych w cukrzycy. Obecność charakterystycznych objawów skórnych i śluzówkowych pozwala dermatologom nierzadko jako pierwszym wysunąć podejrzenie tej choroby. W kontekście metod wspomagających leczenie problemów skórnych polecam lekturę pracy poświęconej możliwościom wykorzystania apiterapii w leczeniu brodawek stóp, które często stanowią wyzwanie terapeutyczne. Na uwagę zasługuje też ciekawy opis przypadku półpaśćca oraz artykuł omawiający zaburzenia pozorowane w dermatologii. Po przeczytaniu całego numeru warto oczywiście rozwiązać test edukacyjny „Sprawdź swoją wiedzę”.

Życzę Państwu miłej lektury!