W przypadku wirtualnej wizyty pacjent, który jest chory, nie musi wychodzić z domu, a osobom z zaburzeniami lękowymi oszczędzone zostają próby odwiedzenia ośrodka opieki zdrowotnej i związane z tym udręki. Wielu pacjentów, zwłaszcza tych, którzy są młodzi i lepiej zorientowani w zakresie nowoczesnych technologii, komunikowanie się za pomocą środków elektronicznych zachęca do bardziej dla nich naturalnego i komfortowego dialogu niż w przypadku kontaktu twarzą w twarz.

Z powyższych względów okazało się, że większość naszych pacjentów, nawet tych, którzy mieszkają lub pracują stosunkowo blisko naszego ośrodka, preferuje wizyty wirtualne, a my jesteśmy bardziej niż zadowoleni, mogąc spełnić to życzenie.

W jaki sposób można wykorzystywać wideoczaty w leczeniu cukrzycy?

Niemal wszystko, co można zrobić podczas spotkania z pacjentem twarzą w twarz, udaje się również osiągnąć podczas wideorozmowy. Obejmuje to następujące elementy, chociaż nie musi być ograniczone wyłącznie do nich:

• Analiza dzienniczków stężenia glukozy we krwi (przesłanych faksem, pocztą elektroniczną lub ściągniętych w inny sposób) w celu modyfikacji stosowanej farmakoterapii
• Nauczanie podstaw patofizjologii cukrzycy, w tym powikłań i strategii prewencji
• Szkolenie w zakresie stosowania sprzętu do monitorowania stężenia glukozy we krwi, w tym demonstrowanie techniki wykonywania pomiarów pacjentowi i zwrotna demonstracja przez pacjenta
• Szkolenie w zakresie ciągłego pomiaru glikemii i ocena danych uzyskanych z tego pomiaru
• Edukowanie pacjentów w zakresie dostępnych możliwości farmakoterapii (w tym leków doustnych i we wstrzyknięciach)
• Szkolenie w zakresie techniki samodzielnego wykonywania wstrzyknięć, w tym właściwego momentu wstrzyknięcia, posługiwania się penem oraz właściwego zmieniania miejsc wstrzyknięć
• Szkolenie pacjentów w zakresie samodzielnego modyfikowania dawek insuliny
• Programowanie pomp insulinowych zarówno podstawowe, jak i zaawansowane
• Szkolenie dotyczące leczenia hipoglikemii, w tym podawania glukagonu (wymaga to przesłania pocztą potrzebnego zestawu przed wyznaczonym terminem wideoczatu)
• Edukowanie w kwestiach żywieniowych, takich jak szacunkowa ocena wielkości porcji za pomocą modeli żywieniowych, obliczanie ilości spożytych węglowodanów na podstawie książek i etykiet produktów żywnościowych oraz specjalistyczne planowanie posiłków
• Poradnictwo dotyczące wysiłku fizycznego, w tym wskazówki dla pacjentów dotyczące kontroli glikemii podczas wysiłku, planowania ćwiczeń oraz instruktaż dotyczący treningu siłowego, z demonstrowaniem ćwiczeń pacjentowi i zwrotną demonstracją przez pacjenta
• Przedstawienie zasad postępowania na wypadek wystąpienia ostrej obłożnej choroby
• Omówienie zasad działania urządzeń i programów do pobierania danych oraz nauka samodzielnej analizy danych dotyczących cukrzycy
• Poradnictwo dotyczące redukcji masy ciała
• Ocena zagadnień zdrowia psychicznego z wykorzystaniem narzędzi oceny przesiewowej i prowadzenie w razie potrzeby odpowiedniego poradnictwa
• Oferowanie psychoterapii i ćwiczeń zmniejszających stres
• Opracowywanie strategii ograniczania ryzykownych zachowań (np. palenia tytoniu, spożywania alkoholu i stosowania narkotyków)
• Poradnictwo dotyczące ciąży, w tym problemów w okresie prenatalnym, okołoporodowym, poporodowym i dotyczących samego porodu
• Efektywne wykorzystywanie zasobów opieki zdrowotnej oraz innych lokalnie dostępnych.

Podczas wirtualnej wizyty wykorzystującej wideoczat bardzo przydatna może być kamera skierowana w dół (zamocowana na stojaku), nazywana również kamerą do dokumentów. Można ją wykorzystywać do rejestrowania i przesyłania obrazu wydrukowanych schematów lub wykresów, szczegółowego prezentowania procedur (np. programowania pompy insulinowej lub napełniania strzykawki), a także pokazywania pacjentom prostych schematów narysowanych na tablicy. Kiedy wykorzystuje się kamerę do dokumentów, najlepiej używać również programu do wyświetlania tego samego obrazu jako części obrazu widocznego na ekranie komputera (picture-in-picture), dzięki czemu lekarz dokładnie widzi, co pokazuje pacjentowi, a jednocześnie może obserwować reakcje pacjenta na przekazywany mu obraz wideo.

Aby produktywnie wykorzystać czas każdej wirtualnej wizyty, wysyłamy pacjentowi z wyprzedzeniem odpowiednie materiały edukacyjne. Większość materiałów edukacyjnych można wysyłać pocztą elektroniczną. Wydrukowane materiały mogą zostać zeskanowane i zapisane w formacie PDF, a następnie dołączone jako załączniki do wiadomości elektronicznej. Materiały inne niż drukowane, takie jak glukometry, zestawy z glukagonem, demonstracyjne wstrzykiwacze oraz dzienniczki, mogą być wysyłane tradycyjną pocztą.

Dla tych, którzy preferują pracę z grupami, niektóre programy do wideorozmowy umożliwiają prowadzanie interaktywnych sesji edukacyjnych z wieloma osobami jednocześnie (wideokonferencja). Może to być wykorzystywane zawsze wtedy, gdy potrzeby edukacyjne pacjentów i tempo przyswajania przez nich wiedzy są dość zbliżone. Sesje grupowe umożliwiają krzyżowe interakcje szkoleniowe między uczestnikami, a także między pacjentami a instruktorami.

Ograniczenia wideorozmowy

Mimo że dwukierunkowa wideorozmowa daje wiele możliwości sprawowania opieki nad pacjentami, pewne świadczenia nie mogą być realizowane na odległość – głównie te, które wymagają kontaktu fizycznego lub oceny drobnych szczegółów. Na przykład ocena występowania lipodystrofii w miejscach wstrzyknięć wymaga zwykle bezpośredniego kontaktu ręki badającego ze skórą badanego. To samo można powiedzieć o ocenie palpacyjnej gruczołu tarczowego, sprawdzaniu zachowania czucia na stopach czy badaniu czubków palców w poszukiwaniu modzeli i blizn.

Chociaż wielu pacjentów ma w domu wagi oraz aparaty do pomiaru ciśnienia tętniczego, dokonywanie oceny parametrów życiowych na odległość może być niedokładne. Takich pomiarów, podobnie jak pomiarów obwodu pasa i grubości fałdu skórnego (w celu oceny procentowej zawartości tłuszczu w organizmie), najlepiej dokonywać osobiście.

Oprócz ograniczeń wynikających z braku kontaktu fizycznego wideoczat stwarza również problemy, jeżeli chodzi o proces dokumentowania. W przeciwieństwie do e-maili i wiadomości tekstowych, które zwykle mogą zostać skopiowane i wklejone do notatki z wizyty, programy audio/wideo, takie jak Skype, nie mają możliwości nagrywania. Lekarze, którzy chcą rejestrować i zapisywać wideoczaty w oficjalnej dokumentacji pacjentów, będą potrzebować bardziej specjalistycznego sprzętu. W naszej praktyce zwykle dokumentujemy wirtualne wizyty za pomocą tradycyjnych notatek w formacie SOAP (subjective, objective, assessment, plan), podobnie jak w przypadku dokumentacji sporządzanej po normalnej wizycie.

Podczas wideoczatów występują również pewne ograniczenia techniczne. Kiedy wykorzystuje się połączenie internetowe o dużej szybkości, przekaz audio jest nieco opóźniony w stosunku do przekazu wideo. Może to rozpraszać uwagę osób, które nie są do tego przyzwyczajone. Płynna rozmowa również może być trudna. W przeciwieństwie do rozmowy telefonicznej w danym momencie może mówić tylko jedna osoba i tylko ona jest słyszana. Czasami porównuje się to do węża ogrodowego: woda może w nim płynąć jednocześnie tylko w jednym kierunku. Trzeba zaczekać, aż druga osoba skończy, aby można było odpowiedzieć. Dobrą stroną tej sytuacji jest to, że można spokojnie skończyć zdanie i nikt nam nie przerwie!

Podobnie jak w przypadku każdego rodzaju leczenia na odległość, pacjenci nie dostarczają bezpośrednio wyników badań laboratoryjnych, dzienniczków ani innych danych. Konieczne jest elektroniczne przesłanie tych informacji przed umówioną wizytą. Oznacza to, że pacjenci muszą zostać poinstruowani (i muszą mieć taką możliwość), jak przesyłać dane z różnych zawierających je urządzeń, w tym glukometrów, pomp insulinowych, urządzeń do ciągłego monitorowania glikemii oraz aplikacji smartfonów. Pacjenci, którzy uzyskują materiały i próbki od personelu opieki zdrowotnej, mogą mieć trudności z uzyskaniem tego, co jest im potrzebne, chyba że świadczeniodawca zechce wysłać im próbki pocztą do domu.

Należy wreszcie zauważyć, że rachunki wystawiane dla stron trzecich jako płatników nie zawsze są akceptowane, jeżeli wizyta nie odbyła się fizycznie. Wielu ubezpieczycieli, chociaż nie wszyscy, uznaje obecnie wartość i efektywność telemedycyny. Od 2001 roku w ramach programu Medicare wprowadzono przepisy umożliwiające refundację wirtualnych wizyt, jeżeli ośrodkiem macierzystym dla tego rodzaju działalności jest szpital, gabinet lekarski lub przychodnia na terenach wiejskich, a usługi z zakresu telemedycyny są świadczone przez lekarzy lub niektórych przedstawicieli średniego personelu medycznego oraz specjalistów zajmujących się zdrowiem psychicznym. Według American Telemedicine Association świadczeniodawcy muszą posiadać prawo wykonywania zawodu w stanie, w którym fizycznie się znajdują, a także w stanie, w którym znajdują się ich pacjenci.

Tabela 1. Podsumowanie zalet i wad wideoczatów

Jeżeli duże firmy ubezpieczeniowe w danej okolicy nie refinansują kosztów telemedycyny, można rozważyć zawarcie umów z odbiorcami takich usług: firmami, szkołami, zakładami karnymi, miejscowymi władzami, a nawet innymi świadczeniodawcami z zakresu opieki zdrowotnej. Za rozsądne można również uznać bezpośrednie obciążanie pacjentów za świadczenia z zakresu telemedycyny, biorąc pod uwagę uzyskiwaną przez nich oszczędność czasu i kosztów.

W tabeli 1 przedstawiono podsumowanie zalet i wad odbywania wirtualnych wizyt wykorzystujących wideoczat.

Wymogi dotyczące sprzętu i oprogramowania

Wirtualne wizyty wykorzystujące wideoczaty wymagają minimalnego oprzyrządowania. Większość laptopów, tabletów i smartfonów jest wyposażona we wbudowane kamery wideo i mikrofony.

Komputery stacjonarne mogą, ale nie muszą być wyposażone w kamerę internetową. Kamery internetowe są jednak tanie i łatwe do uzyskania i stosowania: podłącza się je po prostu do portu USB komputera i urządzenie jest gotowe do użytku. Jeżeli istnieje potrzeba zakupu kamery internetowej lub chcemy mieć lepszą kamerę niż ta, która jest wbudowana w nasz sprzęt, należy szukać urządzeń oferujących obraz w rozdzielczości co najmniej 640 × 480 pikseli albo rozdzielczości DVD. Najostrzejszy obraz dają kamery ze szklanymi soczewkami. Koszt takich urządzeń wynosi typowo 75-150 dolarów.