Związek między hiperglikemią u pacjentów szpitalnych a niekorzystnymi wynikami leczenia został dobrze udokumentowany.^1-7 W ciągu ostatniej dekady zwrócono więc większą uwagę na kontrolę glikemii u tych pacjentów. Optymalna docelowa glikemia pozostaje jednak kwestią kontrowersyjną, wciąż występują też istotne przeszkody utrudniające uzyskanie optymalnej kontroli glikemii.

Docelowa glikemia u pacjentów szpitalnych

Po opublikowaniu wyników pierwszej próby klinicznej, którą van den Berghe i wsp. przeprowadzili u pacjentów leczonych na oddziale intensywnej opieki chirurgicznej,¹ kilka organizacji opublikowało wytyczne, w których opowiedziało się za prawie prawidłową docelową glikemią.^8,9 W późniejszych próbach klinicznych udokumentowano zwiększone ryzyko hipoglikemii w przypadku ścisłej kontroli glikemii, co wskazywało na to, że optymalna może być mniej rygorystyczna docelowa glikemia.^10-13 W badaniu Normoglycemia in Intensive Care Evaluation–Survival Using Glucose Algorithm Regulation (NICE-SUGAR),¹⁴ dużej randomizowanej próbie klinicznej z udziałem ponad 6100 pacjentów oddziałów internistycznych i chirurgicznych, udokumentowano większą umieralność 90-dniową wśród pacjentów, u których dążono do ścisłej kontroli glikemii, niż wśród pacjentów, u których stosowano konwencjonalne leczenie hiperglikemii. Mimo że hipoglikemia była częstsza wśród pacjentów w grupie intensywnego leczenia, jej związek ze zwiększonym ryzykiem zgonu był podobny w obu grupach, można zatem sądzić, że hipoglikemia przyczyniła się do większej umieralności w grupie leczonej intensywnie.¹⁵

To zwiększone ryzyko hipoglikemii i umieralności w przypadku ścisłej kontroli glikemii nie oznacza, że należy ignorować kontrolę glikemii, ale uzasadnia wyznaczenie mniej rygorystycznych wartości docelowych. W 2009 roku w odpowiedzi na wyniki badania NICE-SUGAR American Diabetes Association (ADA) i American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) oraz Surviving Sepsis Campaign i Institute for Healthcare Improvement uaktualniły swoje wytyczne dotyczące kontroli glikemii.^16-18 We wszystkich czterech wytycznych zalecono rozpoczynanie leczenia insuliną u pacjentów z utrzymującą się hiperglikemią (stężenie glukozy we krwi >180 mg/dl). Po rozpoczęciu podawania insuliny docelowe stężenie glukozy we krwi u większości pacjentów powinno wynosić 140-180 mg/dl. U pewnych pacjentów właściwa może być bardziej rygorystyczna docelowa glikemia w przedziale 110-140 mg/dl, pod warunkiem, że można ją uzyskać bez wywoływania istotnej hipoglikemii. Society of Critical Care Medicine zaleca nieco inne wartości docelowe, wynoszące 100-150 mg/dl, ale również kładzie nacisk na minimalizację ryzyka hipoglikemii.¹⁹

Uzasadnienie ciągłego wlewu insuliny

Insulina jest preferowanym lekiem w warunkach szpitalnych, ponieważ najsilniej zmniejsza stężenie glukozy we krwi, działa szybko i dobrze poddaje się miareczkowaniu dawki, a ponadto nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do jej stosowania.^18,20 Insulina należy jednak do leków stwarzających największe potencjalne zagrożenie dla pacjentów i często się pojawia w doniesieniach o możliwych do uniknięcia szkodach ponoszonych przez pacjentów (z powodu hipoglikemii), w związku z tym wymaga dokładnego monitorowania i wystandaryzowanych protokołów w celu zminimalizowania ryzyka przy jednoczesnej maksymalizacji korzyści.^21-24

Tabela 1. Potencjalne wskazania do dożylnego leczenia insuliną²⁰

 W warunkach szpitalnych preferowaną drogą podawania insuliny w intensywnej opiece, położnictwie oraz okresie okołooperacyjnym jest ciągły wlew dożylny, co wynika z szybkiego początku i krótkiego czasu działania insuliny podawanej w ten sposób, dzięki czemu można dostosowywać podaż insuliny do szybko zmieniającego się stężenia glukozy. W tabeli 1 przedstawiono dodatkowe potencjalne wskazania do ciągłego dożylnego wlewu insuliny.²⁰ Algorytmy podawania insuliny według nomogramu (w dawkach korekcyjnych), polegające na podawaniu krótko lub szybko działającej insuliny w razie potrzeby w przypadku hiperglikemii bez ustalonych dawek insuliny podstawowej lub w porach posiłków (u pacjentów, którzy jedzą), są przestarzałymi sposobami leczenia, które powinny zostać zarzucone. Nie ma danych, które potwierdzałyby korzyści z algorytmów podawania insuliny według nomogramu bez insuliny podstawowej, a takie praktyki wiążą się z dużymi wahaniami stężenia glukozy we krwi, które z kolei powiązano z większą umieralnością w czasie leczenia szpitalnego.²⁵

Wlew insuliny może być rozwiązaniem alternatywnym dla leczenia insuliną podstawową i bolusami również poza intensywną terapią u pacjentów w okresie okołooperacyjnym i innych pacjentów, którzy nie jedzą (są na diecie ścisłej), a także chorych z niedostateczną kontrolą glikemii za pomocą podskórnych wstrzyknięć insuliny. Wlew insuliny może być bezpiecznie stosowany poza warunkami intensywnej opieki pod warunkiem zapewnienia odpowiedniego wyszkolenia personelu, odpowiedniej liczby pielęgniarek przypadających na jednego pacjenta oraz monitorowania stężenia glukozy we krwi.^20,26 Ponadto wyznaczenie mniej rygorystycznej docelowej glikemii u pacjentów leczonych poza warunkami intensywnej opieki może skrócić czas pracy pielęgniarek potrzebny do monitorowania stężenia glukozy we krwi i modyfikowania prędkości wlewu insuliny. U pacjentów, u których rozpoczyna się żywienie pozajelitowe lub dojelitowe, stosowanie dożylnego wlewu insuliny w połączeniu z odpowiednim monitorowaniem może pozwolić na szybsze modyfikowanie dawkowania i ustalenie zapotrzebowania na insulinę w stosunku do tego, czego można oczekiwać w przypadku podawania insuliny podskórnie lub praktyki dodawania insuliny do roztworu do żywienia pozajelitowego. Stosowanie dożylnego wlewu insuliny u pacjentów, którzy jedzą lub otrzymują okresowe żywienie dojelitowe lub pozajelitowe, wymaga aktywnego zwiększania prędkości wlewu w momencie rozpoczęcia żywienia, a następnie jej zmniejszania, kiedy podaż pożywienia ustaje, a więc w większości sytuacji właściwe jest przejście na podskórne podawanie insuliny, ponieważ takie leczenie jest mniej pracochłonne.

Przeszkody utrudniające wprowadzenie protokołu ciągłego wlewu insuliny

Do potencjalnych przeszkód utrudniających zastosowanie protokołu wlewu insuliny należą obawy przed hipoglikemią, niejasności dotyczące odpowiedniej docelowej glikemii, niedostateczny stosunek liczby pielęgniarek do liczby pacjentów, niedostateczna dostępność lub wygoda stosowania urządzeń do monitorowania stężenia glukozy, brak wsparcia administracyjnego, różne problemy systemowe i proceduralne, a także opór przed zmianami. Przed wprowadzeniem protokołu dożylnego wlewu insuliny niezbędna jest ocena dotychczasowych praktyk związanych z kontrolą glikemii w danym ośrodku i udzielenie odpowiedzi na następujące kluczowe pytania: jaki jest obecny poziom kontroli glikemii? Kto i jak często kontroluje stężenie glukozy we krwi u pacjentów? Jak bardzo personel jest zainteresowany optymalizacją kontroli glikemii i czy dysponuje wsparciem potrzebnym do osiągnięcia tego celu?

Do głównych kroków na drodze do przezwyciężenia tych przeszkód należą: uzyskanie wsparcia wielodyscyplinarnych autorytetów, zaangażowanie w ten proces kluczowych członków personelu, informowanie personelu i administratorów o korzyściach z optymalizacji kontroli glikemii, a także wewnętrzne propagowanie klinicznego sukcesu protokołu. Opublikowano opisy kilku modeli wprowadzania takich zmian, w tym modeli konsultacji z diabetologiem, zespołów kontroli glikemii oraz modeli szeroko zakrojonych zmian systemowych.^27-32 Ważne, aby wprowadzić taki model, który zaspokoi potrzeby danej instytucji.

Wybór protokołu wlewu insuliny

Opublikowano wiele protokołów wlewu insuliny. Bezpośrednie porównania są jednak rzadkie, a ocena skuteczności i bezpieczeństwa jest trudna ze względu na różnice populacji pacjentów, docelowej glikemii, parametrów oceny i definicji hipoglikemii między różnymi protokołami.^26,33-37 Wybór protokołu, który został poddany walidacji, umożliwia jego szybsze wprowadzenie, ale nie eliminuje potrzeby stałej oceny bezpieczeństwa i skuteczności, a także ciągłej poprawy jakości.

Niektóre protokoły w wersji papierowej są oparte na tabelach, natomiast inne wymagają obliczeń matematycznych. Poziom oceny klinicznej i nadzoru lekarskiego również różni się między dostępnymi protokołami. Skomputeryzowane protokoły umożliwiają bardziej złożone obliczenia matematyczne, mogą też generować alarmy przypominające personelowi o potrzebie kontrolowania stężenia glukozy i dostosowania prędkości wlewu insuliny.

W kilku badaniach porównujących skomputeryzowane i papierowe protokoły stwierdzono większą zgodność postępowania z protokołem, lepszą kontrolę glikemii i rzadsze występowanie hipoglikemii w przypadku tych pierwszych.^38-49 Należy zauważyć, że podczas oceny skomputeryzowanych programów kontroli glikemii posługiwano się bardziej rygorystycznymi celami kontroli glikemii, niż zaleca się obecnie. Ponadto chociaż odsetek odczytów stężenia glukozy we krwi mieszczących się w docelowym zakresie był większy niż w przypadku papierowych protokołów, w większości badań wciąż nie był on optymalny. Nie jest jasne, jak wypada porównanie skomputeryzowanych i papierowych protokołów kontroli glikemii, kiedy stosuje się obecnie zalecane wartości docelowe.

Tabela 2. Elementy składowe bezpiecznego i skutecznego protokołu wlewu insuliny

Kilka skomputeryzowanych systemów wspomagania decyzji w leczeniu za pomocą wlewu insuliny jest dostępnych komercyjnie, ale opłaty licencyjne i kwestie zgodności z systemami komputerowymi w danym ośrodków mogą ograniczać możliwości ich stosowania. Wybór najlepszego protokołu w danych warunkach zależy od uwarunkowań kulturowych i finansowych w danej instytucji, wsparcia komputerowego i technicznego, a także populacji pacjentów. W tabeli 2 wymieniono cechy, które należy brać pod uwagę przy wyborze protokołu wlewu insuliny.

Skuteczne wprowadzenie protokołu wlewu insuliny wymaga wielodyscyplinarnych interakcji oraz stałej edukacji personelu w celu zapewnienia optymalnych wyników leczenia pacjentów. Idealny protokół umożliwia szybkie uzyskanie pożądanej docelowej glikemii (w opublikowanych protokołach w ciągu 3-12 godzin), a następnie utrzymanie stężenia glukozy we krwi w docelowym zakresie.⁴⁰ Protokół powinien obejmować jednoznaczny algorytm dobierania dawki insuliny, uwzględniający nie tylko obecne stężenie glukozy we krwi u pacjenta, ale również szybkość jego zmiany. Szybkość zmiany oblicza się na podstawie nachylenia linii trendu stężenia glukozy we krwi. Parametr ten jest często uwzględniany w protokołach opartych na tabelach przez przejście do bardziej agresywnego algorytmu/kolumny tabeli, jeżeli stężenie glukozy we krwi jest powyżej przedziału docelowego i nie zmniejsza się odpowiednio szybko, oraz przez przejście do mniej agresywnego algorytmu, jeżeli stężenie glukozy we krwi zmniejsza się zbyt szybko lub zbliża się do docelowego przedziału. Co wreszcie najważniejsze, protokół powinien pozwalać na minimalizację występowania hipoglikemii i obejmować szczegółowe instrukcje dotyczące niezwłocznego leczenia hipoglikemii na wypadek jej wystąpienia. Opisywana częstość występowania hipoglikemii podczas stosowania wlewu insuliny jest bardzo różna (od <1% do >20%) i zależy od wielu czynników.^40,46 Minimalizacja ryzyka hipoglikemii podczas stosowania każdego protokołu wlewu insuliny wymaga stałej oceny epizodów hipoglikemii oraz czynników, które przyczyniły się do ich wystąpienia, aby można było odpowiednio zrewidować protokół w celu zminimalizowania tego ryzyka.