• odciążenie stopy,
• oczyszczenie rany,
• leczenie infekcji.[5,9,12]

Odciążenie

Metod odciążenia jest wiele, od przebywania w łóżku, przez wózek inwalidzki, obuwie, wkładki, kule łokciowe czy zastosowanie, już w wyspecjalizowanych ośrodkach, opatrunku gipsowego. Niestety, z powodu braku dolegliwości bólowych pacjenci często nie stosują się do tego zalecenia. Podstawowe zalecenie, z jakim pacjent powinien opuścić nasz gabinet, jest takie, żeby nie chodził na stopie, na której jest rana. Brak odciążenia to jedna z głównych przyczyn niegojących się przez miesiące czy nawet lata owrzodzeń podeszwy. Bez prawidłowego odciążenia stopy nie uda się zagoić rany.

Oczyszczenie rany – usunięcie martwych tkanek

Podstawowe, drobne zabiegi można wykonać w każdej poradni diabetologicznej. Jeżeli trzeba usunąć martwą, zrogowaciałą skórę, często wystarczy do tego skalpel. Bardziej zaawansowane zabiegi, wymagające warunków jałowych, związane z usuwaniem dużej ilości martwiczo zmienionych tkanek, wymagają gabinetu zabiegowego. Systematyczne usuwanie martwych tkanek jest kolejnym warunkiem prawidłowego gojenia rany.

Leczenie infekcji

O włączeniu antybiotykoterapii decydują objawy zakażenia. W przypadku występowania treści ropnej, obrzęku, zaczerwienienia czy nieprzyjemnego zapachu trzeba niezwłocznie zlecić antybiotyk, nawet jeśli mamy w planach skierowanie pacjenta do innego ośrodka.

W większości łagodnych zakażeń wystarczy antybiotyk o szerokim zakresie działania podawany drogą doustną (np. cyprofloksacyna, klindamycyna, amoksycylina z kwasem klawulanowym). Antybiotyk powinien być zalecany w odpowiedniej dawce (np. cyprofloksacyna 2 × 750 mg) i stosowany aż do momentu ustąpienia infekcji. W przypadku infekcji o cięższym przebiegu konieczne bywa skierowanie pacjenta do szpitala. Częstym błędem jest odroczenie rozpoczęcia antybiotykoterapii lub przerywanie stosowania antybiotyku po kilku, najczęściej siedmiu dniach, lub w chwili wypisu ze szpitala, bez kontroli objawów zakażenia. Gdy dojdzie do zakażenia kości, antybiotyk trzeba stosować przez wiele tygodni. Szczegółowy schemat postępowania w przypadku infekcji w ZSC zawarty jest w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.[4,5,9]

Zakażenie kości

Jedną z przyczyn opóźnionego gojenia się rany może być zakażenie kości. Występuje w około 20 proc. przypadków ZSC. Najczęściej wtedy, gdy:

• owrzodzenie jest głębokie,
• trwa przez długi czas,
• antybiotyk jest stosowany zbyt krótko.

Lecząc pacjenta z ZSC, należy pamiętać o możliwości wystąpienia tego powikłania. We wszystkich przewlekłych owrzodzeniach powinno zalecać się wykonywanie RTG stopy w celu oceny zmian zapalnych kości. Leczenie zakażenia kości wymaga długotrwałej antybiotykoterapii (6-8 tyg.) lub interwencji chirurgicznej. Pozostawienie zakażonej kości uniemożliwia zagojenie rany, powoduje nawracanie objawów infekcji, powstawanie przetok. Długotrwały proces zapalny jest przyczyną niekorzystnych zmian w organizmie i może prowadzić do wystąpienia objawów uogólnionej infekcji.[4,5,13]

Opatrunki

Opatrunki specjalistyczne należy traktować jako uzupełnienie pozostałych elementów leczenia. Są wspaniałym narzędziem terapeutycznym, ale ich stosowanie nie warunkuje skutecznego leczenia.

Zdarza się, że główny nacisk kładziony jest na opatrunki, a osoba opiekująca się pacjentem zapomina o leczeniu infekcji, odciążeniu czy zakażeniu kości.[12]

Kiedy i gdzie kierować pacjenta z ZSC?

Leczenie ran jest dziedziną, która rozwija się dynamicznie. Terapia podciśnieniem, stosowanie larw, opatrunków gipsowych to standardy postępowania. Są to jednak procedury stosowane w ośrodkach specjalizujących się w leczeniu zespołu stopy cukrzycowej. Z tego powodu pacjentów z zaawansowanymi zmianami w obrębie stóp należy kierować do wyspecjalizowanych ośrodków.

Kierując pacjenta do innej placówki, musimy wskazać konkretny adres i często konkretną osobę. Ośrodków z dużym doświadczeniem jest w Polsce kilka – m.in. w Krakowie, Warszawie, Poznaniu, Gdańsku. Pracujący tam lekarze są w stanie uratować stopę skazaną w innych miejscach na amputację. W ostatnim czasie, co cieszy, powstają nowe ośrodki, a z inicjatywy PTD już niedługo w każdym województwie mają powstać ośrodki referencyjne.

Wnioski

• Zespół stopy cukrzycowej jest powikłaniem, któremu niemal w 100 procentach można zapobiec.
• Działania profilaktyczne sprowadzają się do zapobiegania mikrourazom, a ich skuteczność zależy od świadomości pacjentów.
• Wczesne zgłaszanie zmian na stopach jest kluczowe dla skuteczności leczenia.
• Najważniejsze w leczeniu zespołu stopy cukrzycowej są niezmiennie: odciążenie, oczyszczanie rany, leczenie infekcji.
• Diabetolog powinien być lekarzem, do którego pacjent z zespołem stopy cukrzycowej zgłasza się w pierwszej kolejności i powinien być przyjęty w trybie pilnym.
• We wczesnych stadiach leczenie nie jest skomplikowane i może być z powodzeniem prowadzone przez każdego diabetologa.
• Wskazania do amputacji kończyny dolnej w przebiegu zsc są niezwykle ograniczone i większość z nich wykonywana jest niepotrzebnie, głównie dlatego, że zbyt późno zostało zastosowane leczenie.