Cukrzycowa choroba nerek, inaczej nefropatia cukrzycowa, to jedno z przewlekłych naczyniowych powikłań cukrzycy, które rozwija się w nerkach.

Jest ona skutkiem uszkodzenia drobnych tętniczek w kłębuszkach nerkowych przez długotrwałe zwiększone stężenie glukozy we krwi, co w konsekwencji prowadzi do postępującej niewydolności nerek. Obecnie jest główną przyczyną schyłkowej niewydolności nerek i konieczności leczenia dializami. Ryzyko uszkodzenia nerek u osób z cukrzycą typu 1 i 2 jest 12-17 razy większe niż u osób bez cukrzycy.

Czy cukrzyca może uszkodzić nerki?

W źle kontrolowanej cukrzycy dochodzi do rozwoju zmian w budowie i czynności nerek. Kłębuszki nerkowe – struktury, które filtrują i oczyszczają krew – w niewyrównanej cukrzycy zwiększają objętość. Znacznie rośnie ciśnienie w tętniczkach wewnątrz kłębuszków, co prowadzi do ich postępującego uszkodzenia, stwardnienia i szkliwienia. Uszkodzone kłębuszki przepuszczają przez swoje błony białka, które nie powinny dostawać się do moczu. Obserwuje się wówczas obecność białka w badaniu ogólnym moczu. Białkomocz jest nie tylko dowodem na uszkodzenie nerek, ale sam prowadzi do dalszego uszkadzania innych struktur nerek.

Na skutek uszkodzeń w nerkach zmniejsza się ich zdolność do usuwania z organizmu produktów przemiany materii, nadmiaru wody i elektrolitów (sodu i potasu). O pogarszającej się czynności wydalniczej nerek świadczy rosnące stężenie kreatyniny we krwi i obniżenie wskaźnika filtracji kłębuszkowej GFR. Brak działań mających na celu zmniejszenie białkomoczu i spowolnienie tempa spadku filtracji kłębuszkowej prowadzi do schyłkowej niewydolności nerek, która wymaga leczenia dializami.

Najważniejsze czynnikiki ryzyka

Rozwój nefropatii cukrzycowej to proces bardzo złożony. Wiadomo, że nie u wszystkich chorych, nawet z niewyrównaną cukrzycą, rozwinie się to powikłanie. Zależy to w dużym stopniu od czynników genetycznych, które nie są do końca poznane i nie podlegają modyfikacji. Do najważniejszych czynników ryzyka rozwoju nefropatii cukrzycowej, które można kontrolować, należą:

• długo utrzymujące się wysokie stężenia glukozy,
• nadciśnienie tętnicze,
• podwyższone stężenie cholesterolu,
• palenie tytoniu.

Do czynników ryzyka, na które nie mamy wpływu, należą: płeć męska, długi czas trwania cukrzycy, jednoczesne występowanie retinopatii cukrzycowej (uszkodzenie siatkówki oka w przebiegu cukrzycy) oraz występowanie w rodzinie nadciśnienia tętniczego i cukrzycowej choroby nerek.

Rozpoznawanie nefropatii cukrzycowej?

Nefropatia cukrzycowa, podobnie jak sama cukrzyca, przez długi czas może nie dawać żadnych objawów. Dlatego w celu jej wykrycia należy regularnie wykonywać badania moczu i krwi. W początkowym stadium nefropatii cukrzycowej białkiem w nadmiarze traconym przez nerki jest albumina. Zwiększone wydalanie albuminy z moczem, wykryte za pomocą specjalnego testu, służy jako wczesny wskaźnik uszkodzenia nerek w przebiegu cukrzycy. Jednak zwiększone wydalanie albuminy z moczem może czasami wynikać z innych przyczyn, na przykład z zakażenia w układzie moczowym lub nieleczonego nadciśnienia tętniczego. Nie jest to zatem wskaźnik jednoznacznie potwierdzający obecność cukrzycowej choroby nerek.

Najbardziej prawdopodobne jest rozpoznanie nefropatii cukrzycowej, gdy:

• wydalanie albuminy z moczem przekracza 300 mg/dobę lub 300 mg/g kreatyniny (wskaźnik wyliczony na podstawie badania moczu, tzw. ACR),
• współistnieje retinopatia cukrzycowa,
• brakuje objawów i laboratoryjnych dowodów na obecność innej choroby nerek i dróg moczowych.

Wszyscy chorzy z cukrzycą typu 2, już od chwili rozpoznania, muszą raz do roku mieć oznaczone wydalanie albuminy z moczem oraz stężenie kreatyniny we krwi, które odzwierciedla stan wydolności nerek. Chorzy z cukrzycą typu 1 badania takie powinni wykonywać co rok, po upływie 5 lat od rozpoznania choroby. Aby prawidłowo postawić rozpoznanie u pacjenta, powinni również przynajmniej raz do roku wykonać badanie ogólne moczu oraz badanie okulistyczne z oceną siatkówek.

Jak zapobiegać i leczyć?

Zapobieganie cukrzycowej chorobie nerek opiera się na kontroli jej głównych czynników ryzyka, a więc na:

• dobrej kontroli cukrzycy, wyrażonej wskaźnikiem hemoglobiny glikowanej HbA_1c poniżej 7 proc. (dla szczególnych grup chorych wskaźnik może mieć mniejszą lub większą wartość),
• prawidłowej kontroli ciśnienia tętniczego,
• leczeniu zaburzeń lipidowych,
• zaprzestaniu palenia papierosów.

W przypadku rozpoznania nefropatii cukrzycowej należy zastosować wszystkie powyższe zalecenia, aby zmniejszyć ryzyko rozwoju lub przynajmniej spowolnić tempo rozwoju przewlekłej niewydolności nerek. Konieczne jest wówczas stosowanie leków o udowodnionym działaniu ochronnym na nerki, czyli takich, które zmniejszają białkomocz i opóźniają rozwój schyłkowej niewydolności nerek. Należą do nich preparaty z grupy inhibitorów konwertazy oraz sartany, szeroko stosowane w leczeniu nadciśnienia tętniczego, a także niewydolności serca. Zaleca się również ograniczenie spożycia białka w diecie od 0,8 g do 1 g na kilogram masy ciała na dobę, w zależności od stadium zaawansowania przewlekłej niewydolności nerek.

Kiedy chory z cukrzycą powinien trafić do nefrologa?

Mając rozpoznaną cukrzycową chorobę nerek, należy regularnie kontrolować stężenia kreatyniny i białkomoczu w ramach podstawowej opieki zdrowotnej lub poradni diabetologicznej. Gdy dochodzi do takiego wzrostu stężenia kreatyniny we krwi, że wskaźnik filtracji kłębuszkowej GFR spada poniżej 30 ml/minutę, pacjent powinien być pod stałą opieką nefrologiczną. Konsultacja nefrologiczna jest również konieczna, gdy obserwuje się szybkie (w ciągu kilku tygodni lub miesięcy) narastanie stężenia kreatyniny, a także wtedy, gdy stwierdza się duży białkomocz (powyżej 1 grama na dobę) lub nieprawidłowy osad moczu (np. krwinki czerwone lub wałeczki w moczu), zwłaszcza u chorego z krótkim (poniżej 5 lat) czasem trwania cukrzycy i bez współistniejącej retinopatii cukrzycowej. W takich przypadkach wykonanie biopsji nerki pozwala na odróżnienie nefropatii cukrzycowej od innych chorób nerek wymagających szczególnego leczenia.