Dostęp Otwarty

Felieton

Dlaczego tracimy kontrolę nad leczeniem cukrzycy

Prof. dr hab. med. Dariusz Moczulski

Przewodniczący Rady Naukowej „Diabetologii po Dyplomie”

Small moczulski prof pn (9) opt

Prof. dr hab. med. Dariusz Moczulski

Wszystkie zalecenia towarzystw naukowych dotyczące leczenia cukrzycy typu 2 (DMT2) zgodnie wymieniają metforminę jako lek pierwszego wyboru przy rozpoczynaniu leczenia farmakologicznego, o ile nie jest ona przeciwwskazana lub źle tolerowana. Leczenie metforminą, zgodnie z tymi zaleceniami, powinno być kontynuowane praktycznie do końca życia, niezależnie od późniejszego włączenia do leczenia innych leków, w tym również insuliny.

Biorąc pod uwagę częstość występowania cukrzycy na świecie, wynoszącą w 2014 roku już 422 miliony chorych (dane wg WHO), leczenie metforminą jest stosowane u setek milionów chorych na DMT2. U około 20 proc. leczonych tym podstawowym lekiem wystąpią działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego zwykle na początku leczenia. Najczęściej są to nudności, wzdęcia i biegunki. U około 5 proc. chorych leczonych metforminą działania niepożądane nie ustąpią w trakcie leczenia i powrócą za każdym razem przy podaży nawet najmniejszej dawki metforminy wynoszącej 500 mg na dobę. U takich chorych wolne zwiększanie dawki leku czy jego zamiana na formę o przedłużonym uwalnianiu nie spowoduje ustąpienia działań niepożądanych. Problem ten niestety nie jest szerzej omawiany w zaleceniach towarzystw naukowych.

Nie ma zaleceń, jak długo należy czekać na ustąpienie działań niepożądanych po wdrożeniu do leczenia metforminy oraz po jakim czasie definitywnie zrezygnować z jej stosowania. Często decyzję o odstawieniu metforminy podejmuje sam chory. Jeżeli poinformuje on nas o odstawieniu leku z powodu działań niepożądanych, to nadal mamy kontrolę nad leczeniem cukrzycy. Gorzej, gdy z różnych przyczyn chory nie poinformuje nas o odstawieniu leku z powodu wspomnianych działań niepożądanych. Tracimy wtedy kontrolę nad leczeniem cukrzycy i dziwimy się, dlaczego nasze leczenie nie przynosi oczekiwanych efektów. Zdarza się również, że pacjenci informują nas o działaniach niepożądanych metforminy, ale my nie chcemy tego słyszeć, ponieważ nie zamierzamy tak łatwo zrezygnować z leku pierwszego wyboru w leczeniu DMT2. Pozostałe leki, które moglibyśmy zastosować u takiego chorego, nie są już tak dobre jak metformina. Czekamy więc na ustąpienie działań niepożądanych, które niestety u 5 proc. naszych chorych nigdy nie ustąpią. Brak decyzji lekarza o odstawieniu metforminy jest wtedy korygowany przez instynkt samozachowawczy chorego.

Nadal nie wiemy, skąd biorą się działania niepożądane metforminy i dlaczego tylko niektórzy chorzy na DMT2 są do nich predysponowani. Do tej pory wysunięto jedynie kilka teorii na ten temat, na przykład że stosowanie metforminy zwiększa produkcję kwasu mlekowego w jelicie, upośledza wchłanianie kwasów żółciowych lub prowadzi do akumulacji i nadmiernego działania histaminy i serotoniny w jelicie. Wszystkie te mechanizmy mogą potencjalnie spowodować objawy podobne do działań niepożądanych metforminy. Jednak żadna z tych teorii nie została do tej pory jednoznacznie potwierdzona. Wysunięto również hipotezę, że istnieje pewna predyspozycja genetyczna do działań niepożądanych metforminy. Nie udało się jednak do tej pory znaleźć zmiany w materiale genetycznym, która by jednoznacznie tłumaczyła zjawisko predyspozycji do takich działań niepożądanych.

Przy stale rosnącej liczbie chorych na DMT2 na świecie należy oczekiwać, że wczesne rozpoznanie i rozpoczęcie jej leczenia powinno należeć do zadań każdego lekarza, bez względu na posiadaną specjalizację. Dlatego każdy lekarz rozpoczynający leczenie od leku pierwszego wyboru, czyli metforminy, powinien wiedzieć, że u około 5 proc. chorych wystąpią działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego i nie ustąpią tak długo, jak długo będziemy stosować ten lek. U chorych takich należy bez zbędnej zwłoki odstąpić od stosowania metforminy i zastąpić ją innym lekiem.

W obecnym numerze „Diabetologii po Dyplomie” polecam państwu artykuł „Proste błędy insulinoterapii w codziennej praktyce lekarskiej”. Warto się zapoznać z tym artykułem, aby w podobnych sytuacjach klinicznych szybko rozpoznać takie błędy.