Prof. dr hab. med. Dariusz Moczulski

Wszystkie zalecenia towarzystw naukowych dotyczące leczenia cukrzycy typu 2 (DMT2) zgodnie wymieniają metforminę jako lek pierwszego wyboru przy rozpoczynaniu leczenia farmakologicznego, o ile nie jest ona przeciwwskazana lub źle tolerowana. Leczenie metforminą, zgodnie z tymi zaleceniami, powinno być kontynuowane praktycznie do końca życia, niezależnie od późniejszego włączenia do leczenia innych leków, w tym również insuliny.

Biorąc pod uwagę częstość występowania cukrzycy na świecie, wynoszącą w 2014 roku już 422 miliony chorych (dane wg WHO), leczenie metforminą jest stosowane u setek milionów chorych na DMT2. U około 20 proc. leczonych tym podstawowym lekiem wystąpią działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego zwykle na początku leczenia. Najczęściej są to nudności, wzdęcia i biegunki. U około 5 proc. chorych leczonych metforminą działania niepożądane nie ustąpią w trakcie leczenia i powrócą za każdym razem przy podaży nawet najmniejszej dawki metforminy wynoszącej 500 mg na dobę. U takich chorych wolne zwiększanie dawki leku czy jego zamiana na formę o przedłużonym uwalnianiu nie spowoduje ustąpienia działań niepożądanych. Problem ten niestety nie jest szerzej omawiany w zaleceniach towarzystw naukowych.

Nie ma zaleceń, jak długo należy czekać na ustąpienie działań niepożądanych po wdrożeniu do leczenia metforminy oraz po jakim czasie definitywnie zrezygnować z jej stosowania. Często decyzję o odstawieniu metforminy podejmuje sam chory. Jeżeli poinformuje on nas o odstawieniu leku z powodu działań niepożądanych, to nadal mamy kontrolę nad leczeniem cukrzycy. Gorzej, gdy z różnych przyczyn chory nie poinformuje nas o odstawieniu leku z powodu wspomnianych działań niepożądanych. Tracimy wtedy kontrolę nad leczeniem cukrzycy i dziwimy się, dlaczego nasze leczenie nie przynosi oczekiwanych efektów. Zdarza się również, że pacjenci informują nas o działaniach niepożądanych metforminy, ale my nie chcemy tego słyszeć, ponieważ nie zamierzamy tak łatwo zrezygnować z leku pierwszego wyboru w leczeniu DMT2. Pozostałe leki, które moglibyśmy zastosować u takiego chorego, nie są już tak dobre jak metformina. Czekamy więc na ustąpienie działań niepożądanych, które niestety u 5 proc. naszych chorych nigdy nie ustąpią. Brak decyzji lekarza o odstawieniu metforminy jest wtedy korygowany przez instynkt samozachowawczy chorego.

Nadal nie wiemy, skąd biorą się działania niepożądane metforminy i dlaczego tylko niektórzy chorzy na DMT2 są do nich predysponowani. Do tej pory wysunięto jedynie kilka teorii na ten temat, na przykład że stosowanie metforminy zwiększa produkcję kwasu mlekowego w jelicie, upośledza wchłanianie kwasów żółciowych lub prowadzi do akumulacji i nadmiernego działania histaminy i serotoniny w jelicie. Wszystkie te mechanizmy mogą potencjalnie spowodować objawy podobne do działań niepożądanych metforminy. Jednak żadna z tych teorii nie została do tej pory jednoznacznie potwierdzona. Wysunięto również hipotezę, że istnieje pewna predyspozycja genetyczna do działań niepożądanych metforminy. Nie udało się jednak do tej pory znaleźć zmiany w materiale genetycznym, która by jednoznacznie tłumaczyła zjawisko predyspozycji do takich działań niepożądanych.

Przy stale rosnącej liczbie chorych na DMT2 na świecie należy oczekiwać, że wczesne rozpoznanie i rozpoczęcie jej leczenia powinno należeć do zadań każdego lekarza, bez względu na posiadaną specjalizację. Dlatego każdy lekarz rozpoczynający leczenie od leku pierwszego wyboru, czyli metforminy, powinien wiedzieć, że u około 5 proc. chorych wystąpią działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego i nie ustąpią tak długo, jak długo będziemy stosować ten lek. U chorych takich należy bez zbędnej zwłoki odstąpić od stosowania metforminy i zastąpić ją innym lekiem.

W obecnym numerze „Diabetologii po Dyplomie” polecam państwu artykuł „Proste błędy insulinoterapii w codziennej praktyce lekarskiej”. Warto się zapoznać z tym artykułem, aby w podobnych sytuacjach klinicznych szybko rozpoznać takie błędy.