Dostęp Otwarty

Felieton

Trudna diagnostyka różnicowa niedocukrzeń

prof. dr hab. n. med. Dariusz Moczulski

Przewodniczący Rady Naukowej

Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Small moczulski prof pn (9) opt

prof. dr hab. n. med. Dariusz Moczulski

W ciągu mojej pracy zawodowej trafiło do mnie z powodu niedocukrzeń co najmniej kilkadziesiąt osób, które nie chorowały na cukrzycę.

Rozpoznanie przyczyny niedocukrzenia jest proste, jeżeli pacjent choruje na cukrzycę i bierze leki obniżające stężenie glukozy we krwi. U niechorujących na cukrzycę diagnostyka różnicowa przyczyny niedocukrzeń jest trochę trudniejsza. Często osoby takie przez dłuższy okres nie są w stanie rozpoznać, dlaczego czują się źle. Jeżeli już w końcu trafiają do lekarza, nie zawsze uzyskują szybką i adekwatną pomoc. Są często odsyłane od jednego do drugiego specjalisty, zanim zostanie postawione ostateczne rozpoznanie. Skierowanie takich pacjentów do poradni diabetologicznej nie zawsze wydaje się oczywiste, bo przecież cukrzyca to zbiór chorób, których wspólną cechą jest podwyższone stężenie glukozy we krwi, a nie jej obniżone stężenie. To tak, jak na przykład hipertensjologia zajmuje się nadciśnieniem tętniczym, a nie spadkami ciśnienia tętniczego, chyba że wynikają one ze stosowania leków hipotensyjnych.

Wracając do niedocukrzeń, najpoważniejszą przyczyną ich występowania u osoby niechorującej na cukrzycę może być wyspiak. Mimo że jest on dość rzadką przyczyną niedocukrzeń, jego obecność może się wiązać z poważnym rokowaniem. Pacjentom z niedocukrzeniami zwykle na początku zadaję pytanie, czy nie doszło w ostatnim czasie do istotnego wzrostu masy ciała. Szybki jej wzrost może świadczyć o obecności wyspiaka, natomiast brak wzrostu masy ciała czyni rozpoznanie wyspiaka mniej prawdopodobnym. U chorych z wyspiakiem dochodzi zwykle do niedocukrzeń po dłuższym okresie bez spożywania posiłków – na przykład w godzinach nocnych. Brak przyboru masy ciała w ostatnim czasie kieruje nas raczej na inne przyczyny niedocukrzeń niż wyspiak.

Chorego, który zgłasza się z powodu niedocukrzeń, należy zapytać o zabiegi chirurgiczne w obrębie jamy brzusznej. Często okazuje się, że przyczyną niedocukrzeń jest zabieg chirurgiczny żołądka. W takich przypadkach mogą pojawić się one po raz pierwszy nawet po kilku latach od wykonanego zabiegu. Spotkałem się z przypadkiem błędnie wysuniętego podejrzenia wyspiaka u osoby po operacji wycięcia żołądka przed wielu laty.

Najczęstszą przyczyną niedocukrzeń u osób niechorujących na cukrzycę jest jednak hipoglikemia reaktywna. Osoby z hipoglikemią reaktywną mają niedocukrzenia o różnych porach dnia. Nie zawsze zdają one sobie sprawę, że istnieje związek pomiędzy występowaniem niedocukrzeń a spożywanymi posiłkami. Praktycznie wszystkie osoby z hipoglikemią reaktywną, które konsultowałem, bardzo chętnie spożywały duże ilości słodyczy. Były one przekonane, że dzięki spożywaniu słodyczy szybko przerywają nieprzyjemne objawy związane z niedocukrzeniem. Osoby te z niedowierzaniem słuchały moich wyjaśnień, że to właśnie jedzenie słodyczy jest przyczyną ich dolegliwości. Padało wtedy zwykle pytanie: „A co mam zrobić, gdy wystąpi u mnie niedocukrzenie?”. W większości przypadków samo zastosowanie diety z ograniczeniem słodyczy wystarczało do ustąpienia zgłaszanych dolegliwości. Tylko w niewielu przypadkach konieczne było zastosowanie leczenia farmakologicznego, szczególnie u osób, które miały problem z przestrzeganiem zaleconej diety.

Obserwując te wszystkie przypadki niedocukrzeń u osób bez cukrzycy dochodzę do wniosku, że należy bardziej propagować wiedzę na temat hipoglikemii reaktywnej wśród lekarzy. Praktycznie każdy lekarz powinien umieć, na podstawie dokładnie zebranego wywiadu, rozpoznać hipoglikemię reaktywną i zalecić odpowiednie postępowanie dietetyczne. Trudne pod względem diagnostycznym i terapeutycznym przypadki hipoglikemii reaktywnej powinny być przesyłane do poradni diabetologicznej. Opóźnienie w jej rozpoznaniu powoduje, że pacjent sam znajduje swój własny sposób leczenia, zwykle błędny, polegający na spożywaniu batonika z nugatem i orzeszkami ziemnymi w karmelu i czekoladzie…

W obecnym numerze „Diabetologii po Dyplomie” polecam artykuł dotyczący insulinoterapii u chorych żywionych pozajelitowo („Chorzy żywieni pozajelitowo – wybór optymalnego sposobu insulinoterapii”). Warto się z nim zapoznać i skorzystać z doświadczenia zespołu zajmującego się tym zagadnieniem, aby w podobnych sytuacjach nie uczyć się na własnych błędach.