Ryzyko upadków u chorych na cukrzycę i neuropatię obwodową jest zwiększone,¹ a ilościowe pomiary równowagi wykazały zwiększoną chwiejność ciała w porównaniu z osobami bez neuropatii.^2-5 Mimo że narząd przedsionkowy (błędnik) różni się pod względem docierających do niego bodźców czuciowych, jest on tak samo odpowiedzialny za uzyskiwanie i przetwarzanie informacji o orientacji przestrzennej. Agrawal i wsp.⁶ zbadali populację ponad 21 000 osób i stwierdzili, że zaburzenia błędnika występowały z częstością 35,4%, jej prawdopodobieństwo zwiększało się z wiekiem, a wśród chorych na cukrzycę było większe o 70%. Badania morfologiczne wskazują, że zmiany dotyczące mikrokrążenia i tkanki łącznej, a także zmiany metabolizmu endolimfy mogą przyczyniać się do uszkodzenia otolitów u chorych na cukrzycę.^7,8 Celem tego badania było ustalenie, czy zaburzenia równowagi u chorych na cukrzycę, którzy uskarżają się na zawroty głowy, wynikają raczej z neuropatii obwodowej, czy z zaburzeń błędnika.

Projekt i metody

Trzydziestu siedmiu chorych na cukrzycę typu 1 lub 2, którzy uskarżali się na zawroty głowy, zaburzenia równowagi lub upadki i zostali skierowani do specjalistycznej przychodni dla chorych z zaburzeniami równowagi, zbadano w celu ustalenia, czy do zaburzeń postawy przyczyniały się u nich zaburzenia funkcji błędnika, zaburzenia czucia, czy kombinacja obu tych zaburzeń. U żadnego pacjenta w badaniu nie stwierdzono objawów ortostatycznych ani zaburzeń neurologicznych innych niż rozpoznana neuropatia obwodowa. U wszystkich chorych ostrość wzroku była lepsza niż 20/40. Projekt badania został zaakceptowany przez komisję etyczną uniwersytetu stanowego na Florydzie, a wszyscy pacjenci wyrazili pisemną świadomą zgodę na udział w badaniu.

U chorych oceniono występowanie polineuropatii, posługując się skalą punktową, którą opracowali Valk i wsp.⁹ Oceniano siłę, głębokie odruchy ścięgniste, czucie głębokie, czucie wibracji, bólu oraz dotyku. Badanie błędnika obejmowało testy czynności okoruchowej, próbę Romberga i zaostrzoną próbę Romberga, manewr Hallpike’a oraz test Quixa.¹⁰ Względny udział czucia (proprioceptywnego) i narządu przedsionkowego w stabilności postawy przeanalizowano ilościowo za pomocą systemu sprzężonego z komputerem (EQUITEST Neurocom, Clackamas, Oregon, USA), który ocenia siły odchylające i ścinające (tj. przemieszczenie środka ciężkości). System ten umożliwia ocenę sprawności układów wzrokowego, błędnikowego i czucia oddzielnie i w różnych kombinacjach zarówno w warunkach stabilnych, jak i destabilizujących. Następnie określano wynik liczbowy oceniający sprawność zachowywania równowagi, obliczany jako procentowe wychylenie ciała w porównaniu z maksymalnym dopuszczalnym wychyleniem o 12,5 stopnia.

Wyniki

Na podstawie oceny klinicznej u jednej osoby nie stwierdzono objawów neuropatii, u 21 osób stwierdzono niewielką neuropatię, u 12 umiarkowanie nasiloną neuropatię, a u 3 ciężką neuropatię. U 26 pacjentów zaobserwowano kliniczne objawy dysfunkcji błędnika w jednym lub więcej testów. Ilościowa dynamiczna posturografia wykazała substandardowe wyniki oceny sprawności zachowywania równowagi łącznie u 27 pacjentów. Dwadzieścia pięć z tych 27 osób uzyskało substandardowe wyniki w stanach zależnych od czynności błędnika, natomiast prawidłowe wyniki w stanach oceniających czucie. Pięć osób uzyskało substandardowe wyniki w stanach oceniających czucie, a u 3 z tych 5 osób uzyskano również nieprawidłowe wyniki oceny funkcji błędnika, co wskazywało na wieloukładowe zaburzenia równowagi.

Omówienie

To badanie ponownie potwierdza, że dysfunkcja błędnika występuje u znacznego odsetka chorych na cukrzycę. Co więcej, na podstawie tego badania można sądzić, że zaburzenia błędnika przyczyniają się w znacznie większym stopniu do dających się wykazać ilościowo zaburzeń równowagi niż zaburzenia czucia głębokiego (proprioceptywnego) wynikające z uszkodzenia nerwów obwodowych.

Kliniczne testy funkcji błędnika pozwalają wykryć jego zaburzenia u istotnego odsetka chorych na cukrzycę. Wydaje się więc prawdopodobne, że mimo występowania neuropatii obwodowej równowaga pozostaje zachowana ze względu na kompensacyjny wpływ równoległych bodźców czuciowych – wzrokowych i błędnikowych – natomiast ulega zaburzeniu, kiedy dochodzi do zaburzeń czynności ucha wewnętrznego.

Te wyniki są istotne, ponieważ obecnie nie ma zbyt wielu możliwości interwencji służących leczeniu zaburzeń czucia głębokiego, natomiast przeprowadzono wiele właściwie zaprojektowanych badań, które udokumentowały powodzenie rehabilitacji uszkodzonego błędnika.^11,12 Te badania zwracają uwagę na większą częstość wykrywania zaburzeń błędnika w takich stanach, jak łagodne położeniowe zawroty głowy, a także możliwość wykorzystania plastyczności zarówno ośrodkowego układu nerwowego, jak i błędnika. Skuteczne strategie rehabilitacji obejmują manewry repozycjonujące, trening odpowiednich strategii motorycznych, nacisk na wykorzystywanie innych rodzajów bodźców czuciowych, zmniejszanie konfliktu sensorycznego, adaptację odruchu przedsionkowo-okoruchowego, adaptację do małej czułości kontrastowej wzroku oraz analizowanie alokacji zasobów poznawczych.^13,14

U chorych na cukrzycę, którzy uskarżają się na zawroty głowy, niezależnie od występowania neuropatii obwodowej jako możliwą przyczynę należy od razu brać pod uwagę zaburzenia funkcji błędnika, a u osób, u których wykryje się takie zaburzenia, należy rozważyć strategie rehabilitacji.

Copyright 2014 American Diabetes Association. From Clinical Diabetes, Vol. 32, No. 2, 2014, p. 76. Dizziness and loss of balance in individuals with diabetes: relative contribution of vestibular versus somatosensory dysfunction. Reprinted with permission from The American Diabetes Association.