Dostęp Otwarty

Od redakcji

Wstęp

prof. dr hab. n. med. Jerzy Sikora

Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii SUM, Katowice

Ginekologia po Dyplomie 2013;15 (2): 1-2

Szanowne Koleżanki i Koledzy!

Witam się z Państwem na łamach Ginekologii po Dyplomie tuż po powierzeniu mi funkcji redaktora naczelnego. Przez wiele lat i na różnych etapach mojej edukacji medycznej byłem wiernym czytelnikiem czasopisma, które, jak sądzę, wychodzi naprzeciw oczekiwaniom nie tylko naszych najmłodszych Koleżanek i Kolegów realizujących program specjalizacji z zakresu położnictwa i ginekologii, ale także doświadczonych lekarzy specjalistów, ordynatorów oddziałów czy samodzielnych pracowników nauki. Szczególną i wyróżniającą cechą Ginekologii po Dyplomie był zawsze znakomity dobór prezentowanych artykułów, które odzwierciedlają najnowsze tendencje w nauce i praktyce medycznej, a także prezentują różnorodne poglądy w wielu bardzo istotnych problemach współczesnego położnictwa i ginekologii.

Jak wiadomo, słowo pisane nie jest jedynym przejawem aktywności edukacyjnej wydawnictwa. Wieloletnia już tradycja organizacji kolejnych edycji kongresów w ramach Akademii po Dyplomie – Ginekologia, a także bardziej kameralnych spotkań naukowych, znalazła uznanie środowiska polskich ginekologów i położników dzięki wysokiemu poziomowi merytorycznemu i unikalnej formule żywych dyskusji z udziałem ekspertów i uczestników konferencji. Planuję uczynić to spotkanie otwartą platformą zarówno przez dobór możliwie najszerszego grona wykładowców, najwybitniejszych ekspertów z naszej dyscypliny medycznej, jak i stworzenie atrakcyjnej oferty edukacyjnej dla wszystkich Państwa, którzy wyrazicie wolę uczestniczenia w planowanych spotkaniach naukowych.

Przyjęcie zaproszenia do pracy w tak prestiżowym wydawnictwie od początku jego istnienia związanym z prof. Romualdem Dębskim jest dla mnie jednocześnie nobilitacją i ogromnym wyzwaniem. Dołożę wszelkich starań, aby co najmniej utrzymać dotychczasowy poziom merytoryczny czasopisma oraz, co uważam za szczególnie ważne, zachować wysoki poziom kolejnych edycji kongresów Akademii po Dyplomie. Nasza oferta w zakresie działań edukacyjnych będzie się poszerzać.

Pragnę Państwa gorąco zaprosić i zachęcić do udziału także i w tegorocznych naszych przedsięwzięciach. Pierwszym jest druga edycja Kongresu Akademii po Dyplomie Stany Nagłe – Ginekologia i Położnictwo, który odbędzie się w Warszawie w dniach 5 i 6 kwietnia. Będzie to – mam nadzieję – żywa dyskusja w gronie autorytetów z wielu dziedzin medycyny i dyscyplin pozamedycznych, która przede wszystkim będzie dotyczyć określenia algorytmów postępowania w sytuacjach klinicznych, w których czas zwykle upływa zbyt szybko. Zajmiemy się m.in. krwawieniami i krwotokami położniczymi, spotykanymi także w zaburzeniach cyklu miesiączkowego czy w przebiegu choroby nowotworowej narządu rodnego, schorzeniami pozapołożniczymi towarzyszącymi ciąży, w tym ostrymi stanami neurologicznymi, niedrożnością jelit, zakażeniami dróg moczowych czy zaostrzającą się astmą, urazami miednicy kostnej, narządu rodnego i okolicy krocza. Szczególnie pasjonująco zapowiadają się sesje: Prawo i psychologia oraz Jak rozpoznać zagrożenie płodu w I, II i III trymestrze ciąży i w czasie porodu? Przypadki na ostrym dyżurze. Zagadnień tych pozornie wiele nie łączy, ale mają wspólny mianownik – obejmują szeroko pojętą problematykę odpowiedzialności prawnej położników.

Nierozpoznane zagrożenie płodu stanowi jeden z najważniejszych i nadal nierozwiązanych problemów, a stąd niedaleka już droga do poważnych implikacji prawnych. Przebieg wielu przypadków położniczych wciąż charakteryzuje się znaczną nieprzewidywalnością. Dostępne obecnie metody oceny stanu płodu nadal są niedoskonałe. Indukują zbyt dużą liczbę wyników zarówno fałszywie dodatnich, jak i fałszywie ujemnych. Niestety, to na ich podstawie podejmujemy istotne decyzje kliniczne i ponosimy za nieodpowiedzialność. Rozpropagowanie w niespotykanej w przeszłości skali czy wręcz zachęta do wszelkiego rodzaju roszczeń stawiają całe środowisko położników w niezwykle trudnej sytuacji. Pracujemy narażeni na ciągły stres. Jesteśmy obarczani odpowiedzialnością za wszelkie niepowodzenia położnicze i za błędy, do których często tak naprawdę nie doszło. Stale poszerzające się grono prawników specjalizujących się w sprawach medycznych (przypadki położnicze stanowią najwyższy odsetek roszczeń w całej medycynie)coraz częściej podejmuje próby lokowania winy po stronie lekarza. Podstawowym zarzutem, mającym wskazywać na popełnienie błędu, jest fakt niewykonania cięcia cesarskiego lub zbyt późno podjętej o nim decyzji. Jak nietrudno się domyślić, w przypadkach powikłań śródoperacyjnych błędem oczywiście będzie wykonanie cięcia cesarskiego, choć nie przypominam sobie takiego przypadku.

Czy liczba cięć cesarskich jest obecnie zbyt duża? Odpowiedź na to pytanie jest jednocześnie twierdząca i przecząca, a na pewno niejednoznaczna. Kiedy ponad 30 lat temu rozpoczynałem pracę w Klinice Położnictwa i Ginekologii w Katowicach, w tej od zawsze referencyjnej placówce, cięcia cesarskie nie przekraczały 10% w skali roku. Cóż zatem wydarzyło się w ciągu trzech ostatnich dekad, że w podobnych ośrodkach ten wskaźnik sięga 50%, a nawet bywa wyższy? W ostatnich latach znacznie poprawiła się jakość diagnostyki prenatalnej. W niektórych ośrodkach rozpoznaje się prawie wszystkie defekty i wady płodu. Jakie zatem są tego implikacje? Większość ciężarnych nie wyobraża sobie w takich sytuacjach porodu siłami natury. Większość ciąż powikłanych wrodzonymi wadami serca płodu nie musi być rozwiązywana operacyjnie, a jednak jest. Dlaczego? W znacznym odsetku wad serca śródporodowe monitorowanie stanu płodu bywa niewykonalne. Zapis KTG jawi się wówczas w postaci chaotycznych,szybko zmieniających się krzywych, z których przebiegu nie można wyciągać jakichkolwiek wniosków. Okołoporodowy zgon płodu czy noworodka to niestety pewna odpowiedzialność prawna. Cięciem cesarskim rozwiązujemy oczywiście ciąże w przypadkach położeń miednicowych i, niestety, nie tylko u pierwiastek. Młode pokolenie położników jest pozbawione umiejętności odebrania porodu miednicowego, ale nie cięcia cesarskiego. A w przypadkach uprzednio przebytego cięcia cesarskiego? Słyszymy takie oto opinie naszych pacjentek: „W ogóle sobie nie wyobrażam, abym mogła urodzić naturalnie”. Zgodnie z rekomendacjami PTG, i moim zdaniem słusznie,wymaga się w tych przypadkach akceptacji przez ciężarną rozwiązania ciąży drogami natury. Z nieukrywaną satysfakcją odnotowuję pojawienie się sporej już grupy ciężarnych, które zniechęcone przebiegiem połogu po operacyjnym rozwiązaniu ciąży pytają o możliwości urodzenia kolejnego dziecka drogami naturalnymi. Inne z życia wzięte przykłady to znane wszystkim stwierdzenie: „Taki duży płód?, to jak ja mam go urodzić? Zdecydowanie chcę cięcie”, albo: „Boję się bólu. Czy u Państwa na oddziale jest możliwość zastosowania znieczulenia zewnątrzoponowego?”. Szczęśliwcy odpowiadają, że tak. Kiedy odpowiedź brzmi „nie”, wówczas słyszymy: „To w takim razie chcę cięcie”. Można przytaczać jeszcze długą listę podobnych, bardzo kłopotliwych rozmów i sytuacji. Kiedy w ciąży fizjologicznej i przy zdecydowanej akceptacji porodu naturalnego nagle pojawiają się śródporodowe zaburzenia czynności serca płodu: groźne?, niegroźne?, czekać?, działać? Pragmatyka podpowiada wówczas – działać! Rodzi się noworodek oceniony na 10 pkt w skali Apgar, znakomicie oddychający, płaczący. Mamy sukces! Ale czy na pewno?

Na większości oddziałów położniczych w naszym i nie tylko naszym kraju podstawową metodą śródporodowego monitorowania płodu jest oceniany wzrokowo kardiotokogram. Kardiotokografii niestety daleko do doskonałości, ale inną metodą diagnostyczną praktycznie nie dysponujemy. Lekarz dyżurny oddziału położniczego pierwszego stopnia referencyjności nie jest w stanie zweryfikować realnej wartości prognostycznej uzyskiwanych zapisów. Podejmuje ryzyko? Myślę, że nie. Wykona cięcie cesarskie, a zdrowy noworodek legitymuje efekt jego pracy. Oczywiście takie sytuacje bywają frustrujące. Nieprawidłowy zapis! Zdrowy noworodek? W konsekwencji może zrodzić się bardzo niebezpieczna postawa bagatelizowania różnych cech kardiotokogramu, które zostają uznane za nieistotne, choć naprawdę wskazują na realne zagrożenie płodu. Kardiotokografia wspomagana komputerem, badanie gazometryczne krwi włośniczkowej, płodowe EKG czy pulsoksymetria albo są nieosiągalne dla większości oddziałów,albo do końca nie spełniają oczekiwań. W wielu przypadkach (z wyjątkiem gazometrii) nie znalazły nawet miejsca w tworzonych w różnych krajach rekomendacjach.

Analizując ewolucję krajowego i światowego położnictwa, stawiam, mam tego pełną świadomość, bardzo prowokacyjną tezę: jesteśmy na prostej drodze do sytuacji,w której w przyszłości będziemy zobowiązani ściśle określać wskazania do porodu naturalnego i uzyskiwać na tę formę rozwiązania ciąży zgodę obojga rodziców. Dla kolejnych pokoleń cięcie cesarskie może stać się powszechnie stosowaną i uznaną formą urodzin. Brzmi to jak potworny sen, który, w co głęboko wierzę, dla mnie, zdecydowanego entuzjasty wszelkich form porodów naturalnych, w tym w warunkach immersji wodnej – nigdy się nie ziści.

Kończąc debiutanckie słowo wstępne do marcowego numeru Ginekologii po Dyplomie, pragnę zarekomendować Państwu jego niezwykle interesującą zawartość. Poruszamy w nim bliskie wszystkim położnikom i wciąż nierozwiązane problemy związane z przewidywaniem i zapobieganiem porodom przedwczesnym. Czy nauczyliśmy się czegoś od 2001r.? Odpowiedź na to pytanie znajda Państwo wewnątrz numeru. Co wynika z wielu już lat doświadczeń w zakresie nieinwazyjnej diagnostyki płodu? Na pewno wiele dobrego, ale także pojawiło się wiele problemów, których się nie spodziewaliśmy. Entuzjaści operacji ginekologicznych z zaciekawieniem przeczytają o wykorzystywaniu robotów, jak również poznają metody zapobiegania uszkodzeniom układu moczowego w czasie histerektomii. Te i pozostałe artykuły, o czym jestem głęboko przekonany, będą stanowić atrakcyjną lekturę dla każdego położnika i ginekologa.