BLACK CYBER WEEK! Publikacje i multimedia nawet do 80% taniej i darmowa dostawa od 350 zł! Sprawdź >
Zapobieganie uszkodzeniom układu moczowego w trakcie histerektomii. Cztery strategie zapewniające sukces
Janelle K. Moulder, MD, Sarah L. Cohen, MD, MPH
Histerektomia nadal jest najczęstszą operacją ginekologiczną wykonywaną w Stanach Zjednoczonych. Co roku przeprowadza się około 600 000 takich zabiegów, głównie z powodu łagodnych chorób.1 Chociaż dobrze udokumentowano zalety wykonywania histerektomii metodami minimalnie inwazyjnymi, to najczęściej wykorzystuje się dostęp brzuszny. Zastosowano go podczas ponad 60% histerektomii przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych w 2005 r.1,2
Mimo tak dużej liczby tych zabiegów dość często zdarzają się uszkodzenia układu moczowego z uwagi na bliskość narządu rodnego i dróg moczowych.3 Częstość ta różni się w zależności od metody zastosowanej do usunięcia macicy,4,5 łącznie jednak dla zabiegów wykonywanych z powodu łagodnych chorób wynosi aż 4,3-4,8%.5,6
Po uwzględnieniu zastosowanej metody operacji okazuje się, że u chorych poddanych histerektomii przezpochwowej uszkodzenia moczowodów występują rzadziej niż u operowanych z dostępu brzusznego (0,9 vs 1,7%, ale ta różnica nie osiągnęła istotności statystycznej). Trzeba dodać, że częstość uszkodzeń moczowodów zwiększa się do 2,6%, jeśli usunięcie macicy przez pochwę uzupełnia odtworzenie dna miednicy.5
Do zapamiętania
- Im większa biegłość w wykonywaniu histerektomii laparoskopowej, tym rzadsze uszkodzenia układu moczowego.
- Niezależnie od zastosowanej techniki chirurgicznej zawsze należy wykorzystywać strategie zmniejszające ryzyko uszkodzeń śródoperacyjnych.
Wraz z rosnącą akceptacją dla operacji laparoskopowych pojawia się coraz więcej danych informujących o częstości uszkodzeń układu moczowego podczas laparoskopowych histerektomii. W jednym z pierwszych badań poświęconych temu zagadnieniu porównano częstość uszkodzeń moczowodów w grupie Finek. Podczas histerektomii laparoskopowej wyniosła ona 13,9 na 1000 zabiegów, podczas operacji z dostępu brzusznego 0,4 na 1000, a przez pochwę 0,2 na 1000.7 W badaniu obserwacyjnym częstość uszkodzeń moczowodów w trakcie histerektomii laparoskopowych istotnie się zmniejszyła do 3,4 na 1000, co wiązano z krzywą uczenia.8 Wyniki późniejszych badań potwierdziły częstsze rozpoznawanie uszkodzeń moczowodów u kobiet poddawanych totalnej histerektomii z dostępu laparoskopowego w porównaniu z obserwowaną u kobiet operowanych innymi metodami, w tym chorych, które przebyły laparoskopową histerektomię nadszyjkową.9-11
We wspomnianej wyżej grupie Finek uszkodzenia pęcherza moczowego częściej występowały podczas histerektomii brzusznych niż przezpochwowych lub nadszyjkowych (1,3 vs 0,2 i 0,3 na 1000). Częstość takich uszkodzeń zwiększała się u chorych operowanych laparoskopowo (8,9 na 1000).7 Wyniki obserwacji tej grupy chorych również ujawniły częstsze uszkodzenia pęcherza moczowego w trakcie histerektomii laparoskopowych (3,4 na 1000 zabiegów).8 Nie stwierdzono przy tym istotnej różnicy między wskaźnikami uszkodzeń pęcherza podczas totalnych i subtotalnych histerektomii laparoskopowych.11
W randomizowanym kontrolowanym dwuczęściowym badaniu eVALuate porównywano wyniki histerektomii laparoskopowych z brzusznymi oraz laparoskopowych z przezpochwowymi.12 W obu ramionach badania w każdej z grup odnotowano uszkodzenia pęcherza moczowego, natomiast uszkodzenia moczowodów stwierdzono jedynie u chorych operowanych laparoskopowo. Usunięciu macicy z dostępu laparoskopowego towarzyszy istotnie większy wskaźnik wszelkich poważnych powikłań (w tym uszkodzeń układu moczowego) niż operacjom z dostępu brzusznego. W grupie chorych poddanych histerektomii przezpochwowej nie obserwowano wprawdzie takiej różnicy, ale przyczyną tego mogła być niedostateczna moc badania.
Dobra znajomość dostępów brzusznego i pochwowego mogą tłumaczyć rzadsze uszkodzenia układu moczowego związane z tymi metodami. Z kolei dostęp laparoskopowy stosuje się coraz częściej w celu usunięcia macicy, ponieważ pozwala on na mniejszą utratę krwi, skrócenie pobytu chorej w szpitalu, powoduje mniej dolegliwości bólowych po zabiegu i szybszy powrót do zdrowia.
W miarę uzyskiwania wprawy w wykonywaniu histerektomii laparoskopowych częstość uszkodzeń układu moczowego powinna się zmniejszać. W tym artykule przedstawiono strategie zmierzające do skutecznego zminimalizowania ryzyka uszkodzeń układu moczowego w trakcie histerektomii, niezależnie od zastosowanego dostępu operacyjnego.
Strategia 1: dobra znajomość anatomii
Zasadnicze znaczenie dla unikania uszkodzeń moczowodów lub pęcherza moczowego w trakcie histerektomii ma dokładna znajomość warunków anatomicznych w miednicy. Podczas histerektomii totalnej często dochodzi do uszkodzenia szczytu pęcherza. W trakcie histerektomii przezpochwowej lub plastyki przedniej ściany pochwy najbardziej zagrożona jest szyja pęcherza moczowego. Moczowody są najczęściej uszkadzane na wysokości wchodu miednicy, w pobliżu więzadła lejkowo-miednicznego (ryc. 1), a także głębiej w miednicy, gdy biegną wzdłuż więzadła krzyżowo-macicznego poniżej tętnicy macicznej w kierunku więzadła głównego macicy (ryc. 2).
Biorąc pod uwagę przebieg moczowodu, wyróżnienie jego części brzusznej i miednicznej ułatwia odnalezienie go dzięki sąsiadującym z nim strukturom.13 Długość moczowodu sięga 25-30 cm, a jego unaczynienie zmienia się w obrębie miednicy. Prawy moczowód jest o około 1 cm dłuższy od lewego,14 nie wiadomo jednak, czy ma to jakieś znaczenie podczas planowania operacji.
Brzuszny odcinek moczowodu leży na powierzchni mięśnia biodrowo-lędźwiowego i jest zaopatrywany w krew częściowo przez naczynia nerkowe, a częściowo przez naczynia biodrowe wspólne.15 Uwolnienie okrężnicy i jej krezki ułatwia uzyskanie dostępu do przestrzeni zaotrzewnowej i uwidocznienie moczowodu. Przed zstąpieniem moczowodu do miednicy jego przednią ścianę krzyżują naczynia gonadalne, oddające mu swe gałązki. Z uwagi na bezpośrednią bliskość naczyń jajnikowych konieczne jest odnalezienie i wypreparowanie moczowodu, aby zminimalizować ryzyko jego przecięcia w trakcie operacji przydatków. Na wysokości wchodu miednicy moczowód przebiega nad miejscem podziału tętnic biodrowych wspólnych i wnika w tkankę łączną.
Dalej moczowód biegnie w środkowej warstwie więzadła szerokiego macicy, przyśrodkowo w stosunku do tętnic biodrowych wewnętrznych leżących na tylno-bocznej ścianie miednicy.15 Przebiega pod tętnicą maciczną przez więzadło główne macicy, po czym kieruje się ku przodowi i bocznie, w odległości około 1-1,5 cm od szyjki macicy. Następnie układa się wzdłuż przedniej ściany pochwy i jest oddzielony od ściany pęcherza moczowego na odcinku 1,5 cm, po czym wnika w trójkąt pęcherza.