Zapobieganie uszkodzeniom układu moczowego w trakcie histerektomii. Cztery strategie zapewniające sukces

Histerektomia nadal jest najczęstszą operacją ginekologiczną wykonywaną w Stanach Zjednoczonych. Co roku przeprowadza się około 600 000 takich zabiegów, głównie z powodu łagodnych chorób.¹ Chociaż dobrze udokumentowano zalety wykonywania histerektomii metodami minimalnie inwazyjnymi, to najczęściej wykorzystuje się dostęp brzuszny. Zastosowano go podczas ponad 60% histerektomii przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych w 2005 r.^1,2

Mimo tak dużej liczby tych zabiegów dość często zdarzają się uszkodzenia układu moczowego z uwagi na bliskość narządu rodnego i dróg moczowych.³ Częstość ta różni się w zależności od metody zastosowanej do usunięcia macicy,^4,5 łącznie jednak dla zabiegów wykonywanych z powodu łagodnych chorób wynosi aż 4,3-4,8%.^5,6

Po uwzględnieniu zastosowanej metody operacji okazuje się, że u chorych poddanych histerektomii przezpochwowej uszkodzenia moczowodów występują rzadziej niż u operowanych z dostępu brzusznego (0,9 vs 1,7%, ale ta różnica nie osiągnęła istotności statystycznej). Trzeba dodać, że częstość uszkodzeń moczowodów zwiększa się do 2,6%, jeśli usunięcie macicy przez pochwę uzupełnia odtworzenie dna miednicy.⁵

Wraz z rosnącą akceptacją dla operacji laparoskopowych pojawia się coraz więcej danych informujących o częstości uszkodzeń układu moczowego podczas laparoskopowych histerektomii. W jednym z pierwszych badań poświęconych temu zagadnieniu porównano częstość uszkodzeń moczowodów w grupie Finek. Podczas histerektomii laparoskopowej wyniosła ona 13,9 na 1000 zabiegów, podczas operacji z dostępu brzusznego 0,4 na 1000, a przez pochwę 0,2 na 1000.⁷ W badaniu obserwacyjnym częstość uszkodzeń moczowodów w trakcie histerektomii laparoskopowych istotnie się zmniejszyła do 3,4 na 1000, co wiązano z krzywą uczenia.⁸ Wyniki późniejszych badań potwierdziły częstsze rozpoznawanie uszkodzeń moczowodów u kobiet poddawanych totalnej histerektomii z dostępu laparoskopowego w porównaniu z obserwowaną u kobiet operowanych innymi metodami, w tym chorych, które przebyły laparoskopową histerektomię nadszyjkową.^9-11

We wspomnianej wyżej grupie Finek uszkodzenia pęcherza moczowego częściej występowały podczas histerektomii brzusznych niż przezpochwowych lub nadszyjkowych (1,3 vs 0,2 i 0,3 na 1000). Częstość takich uszkodzeń zwiększała się u chorych operowanych laparoskopowo (8,9 na 1000).⁷ Wyniki obserwacji tej grupy chorych również ujawniły częstsze uszkodzenia pęcherza moczowego w trakcie histerektomii laparoskopowych (3,4 na 1000 zabiegów).⁸ Nie stwierdzono przy tym istotnej różnicy między wskaźnikami uszkodzeń pęcherza podczas totalnych i subtotalnych histerektomii laparoskopowych.¹¹

W randomizowanym kontrolowanym dwuczęściowym badaniu eVALuate porównywano wyniki histerektomii laparoskopowych z brzusznymi oraz laparoskopowych z przezpochwowymi.¹² W obu ramionach badania w każdej z grup odnotowano uszkodzenia pęcherza moczowego, natomiast uszkodzenia moczowodów stwierdzono jedynie u chorych operowanych laparoskopowo. Usunięciu macicy z dostępu laparoskopowego towarzyszy istotnie większy wskaźnik wszelkich poważnych powikłań (w tym uszkodzeń układu moczowego) niż operacjom z dostępu brzusznego. W grupie chorych poddanych histerektomii przezpochwowej nie obserwowano wprawdzie takiej różnicy, ale przyczyną tego mogła być niedostateczna moc badania.

Dobra znajomość dostępów brzusznego i pochwowego mogą tłumaczyć rzadsze uszkodzenia układu moczowego związane z tymi metodami. Z kolei dostęp laparoskopowy stosuje się coraz częściej w celu usunięcia macicy, ponieważ pozwala on na mniejszą utratę krwi, skrócenie pobytu chorej w szpitalu, powoduje mniej dolegliwości bólowych po zabiegu i szybszy powrót do zdrowia.

W miarę uzyskiwania wprawy w wykonywaniu histerektomii laparoskopowych częstość uszkodzeń układu moczowego powinna się zmniejszać. W tym artykule przedstawiono strategie zmierzające do skutecznego zminimalizowania ryzyka uszkodzeń układu moczowego w trakcie histerektomii, niezależnie od zastosowanego dostępu operacyjnego.

Strategia 1: dobra znajomość anatomii

Zasadnicze znaczenie dla unikania uszkodzeń moczowodów lub pęcherza moczowego w trakcie histerektomii ma dokładna znajomość warunków anatomicznych w miednicy. Podczas histerektomii totalnej często dochodzi do uszkodzenia szczytu pęcherza. W trakcie histerektomii przezpochwowej lub plastyki przedniej ściany pochwy najbardziej zagrożona jest szyja pęcherza moczowego. Moczowody są najczęściej uszkadzane na wysokości wchodu miednicy, w pobliżu więzadła lejkowo-miednicznego (ryc. 1), a także głębiej w miednicy, gdy biegną wzdłuż więzadła krzyżowo-macicznego poniżej tętnicy macicznej w kierunku więzadła głównego macicy (ryc. 2).

Rycina 1. Moczowód odnaleziony na poziomie wchodu miednicy.

Rycina 2. Moczowód odnaleziony na poziomie tętnicy macicznej.

Biorąc pod uwagę przebieg moczowodu, wyróżnienie jego części brzusznej i miednicznej ułatwia odnalezienie go dzięki sąsiadującym z nim strukturom.¹³ Długość moczowodu sięga 25-30 cm, a jego unaczynienie zmienia się w obrębie miednicy. Prawy moczowód jest o około 1 cm dłuższy od lewego,¹⁴ nie wiadomo jednak, czy ma to jakieś znaczenie podczas planowania operacji.

Brzuszny odcinek moczowodu leży na powierzchni mięśnia biodrowo-lędźwiowego i jest zaopatrywany w krew częściowo przez naczynia nerkowe, a częściowo przez naczynia biodrowe wspólne.¹⁵ Uwolnienie okrężnicy i jej krezki ułatwia uzyskanie dostępu do przestrzeni zaotrzewnowej i uwidocznienie moczowodu. Przed zstąpieniem moczowodu do miednicy jego przednią ścianę krzyżują naczynia gonadalne, oddające mu swe gałązki. Z uwagi na bezpośrednią bliskość naczyń jajnikowych konieczne jest odnalezienie i wypreparowanie moczowodu, aby zminimalizować ryzyko jego przecięcia w trakcie operacji przydatków. Na wysokości wchodu miednicy moczowód przebiega nad miejscem podziału tętnic biodrowych wspólnych i wnika w tkankę łączną.

Dalej moczowód biegnie w środkowej warstwie więzadła szerokiego macicy, przyśrodkowo w stosunku do tętnic biodrowych wewnętrznych leżących na tylno-bocznej ścianie miednicy.¹⁵ Przebiega pod tętnicą maciczną przez więzadło główne macicy, po czym kieruje się ku przodowi i bocznie, w odległości około 1-1,5 cm od szyjki macicy. Następnie układa się wzdłuż przedniej ściany pochwy i jest oddzielony od ściany pęcherza moczowego na odcinku 1,5 cm, po czym wnika w trójkąt pęcherza.

Rycina 3. Przestrzeń zaotrzewnowa z  uwidocznionymi strukturami anatomicznymi otaczającymi lewy i prawy moczowód.