Postępowanie operacyjne w krwotoku poporodowym

Wprowadzenie

Pomimo postępu, jaki dokonał się w zrozumieniu zjawisk odpowiedzialnych za patomechanizm krwotoku poporodowego (postpartum haemorrhage, PPH), i wdrożenia schematów aktywnego postępowania, w dalszym ciągu masywny krwotok poporodowy pozostaje główną przyczyną zgonów związanych z ciążą, porodem i połogiem.

W Polsce w latach 1991-2008 spośród 631 zgonów kobiet z powodów położniczych co trzeci był spowodowany krwotokiem poporodowym. W sytuacji wystąpienia PPH zasadniczą sprawą jest opanowanie krwotoku. Po wykorzystaniu, zgodnie z algorytmem, wstępnych procedur postępowania, takich jak: energiczny masaż zewnętrzny mięśnia macicy, uciśnięcie aorty brzusznej, zastosowanie chwytu Hamiltona (dwuręczny ucisk macicy) oraz leków obkurczających mięsień macicy, należy rozpocząć postępowanie chirurgiczne.

Leczenie chirurgiczne

Rycina 1. Sposób założenia wzierników i klemów okienkowych.

Celem postępowania chirurgicznego jest szybkie ograniczenie krwawienia z macicy spowodowanego najczęściej atonią mięśnia macicy, krwawieniem z miejsca łożyskowego. Zamknięcie tętnic macicznych (przez podwiązanie pnia tętnicy macicznej lub gałązki zstępującej tętnicy macicznej) od strony sklepień pochwy jest pierwszym etapem postępowania zabiegowego w krwotoku poporodowym, polegającym na założeniu hemostatycznych szwów Kervina-Chrobaka lub szwów Hebischa-Hucha. W metodzie Kervina-Chrobaka postępowanie polega na założeniu do pochwy mocnych (stalowych) wzierników Kallmorgena lub Doyena. Na boczną stronę pochwy zakłada się wziernik dodatkowy. Na szyjkę macicy należy założyć trzy klemy okienkowe typu Noto lub Heywood-Smith długości 250 lub 280 mm. Klemy okienkowe zakłada się na wargę przednią, tylną i stronę boczną szyjki. Następnie należy wykonać trakcję pociągania ku dołowi i w stronę przeciwną do zakładanego szwu (ryc. 1).

Rycina 2. Sposób wkłucia igły (szwy Kervina-Chrobaka i Hebischa-Hucha).

Następnie zakładamy szwy, wkłuwając igłę pod kątem przez przednie sklepienie pochwy w trzon macicy na wysokości cieśni. Igła powinna być dużych rozmiarów, okrągła (atraumatyczna), np. o wymiarach – długość 80 mm, grubość 1,4 mm, mocna, stalowa, aby uniemożliwić jej złamanie. Stosujemy mocne szwy (PDS II lub PDS I), plecionkę, Etibont II lub Marsilc. Tępym narzędziem (np.zamkniętym długim imadłem) sprawdzamy drożność kanału szyjki w celu upewnienia się, czy założone szwy go nie zamknęły. Po obustronnym założeniu szwów zostawiamy nitki długości 8-10 cm, aby łatwiej było je usunąć, kiedy opanuje się krwotok i uzupełni niedobór krwi (ryc. 2).

W przypadku metody Hebischa-Hucha¹, która jest preferowana, należy wykonać poprzeczne nacięcie załamka pęcherzowo-pochwowego na szerokość 2 cm, odpreparować i unieść ku górze pęcherz moczowy (w celu ochrony pęcherza moczowego i moczowodów).^1,2 Po odsunięciu ku górze sklepienia pochwy zakładamy szwy sposobem opisanym jak wyżej w metodzie Kervina-Chrobaka. Według Hebischa i Hucha procedura ta może być skuteczna w około 90% przypadków.¹ Jest ona stosunkowo prosta, szybka i powoduje natychmiastowe zahamowanie krwawienia. W sytuacji, gdy zaistnieje konieczność usunięcia macicy, podkłucie tętnic macicznych zminimalizuje utratę krwi.^2-8 Możliwym, ale rzadkim powikłaniem tego zabiegu może być zamknięcie moczowodu. W przypadku stwierdzenia takiego stanu uwalnianie szwu po kilku lub kilkunastu godzinach nie pociąga za sobą konsekwencji dla moczowodu. Metoda Hebischa-Hucha, która polega na przecięciu załamka pęcherzowo-pochwowego i odsunięciu pęcherza moczowego wraz z odcinkiem przypęcherzowym moczowodu ku górze, jest bezpieczniejszą metodą dla uniknięcia powikłań moczowodowych. Procedura skuteczna w 12 z 13 przypadków (1 przypadek – histerektomia z powodu łożyska przerośniętego).¹

W zestawie do założenia szwów Kervina-Chrobaka oraz Hebischa-Hucha powinny znajdować się następujące narzędzia: trzy wzierniki typu Kallmorgena lub Doyena, trzy klemy okienkowe typu Noto lub Heywood-Smith, nożyczki, pęseta chirurgiczna, dwa długie pensy, imadło, igła.

O przebiegu leczenia chirurgicznego decyduje przyczyna występowania krwotoku oraz sposób porodu (siłami natury czy cięciem cesarskim) nasilenie krwotoku, stan pacjentki, stopień wykwalifikowania personelu i dostępność metod radiologii zabiegowej – zazwyczaj zależne od stopnia referencyjności ośrodka, w którym odbył się poród.^3,4 Metody te mają dużą skuteczność, jeżeli zastosuje się je wcześniej, zanim w wyniku znacznej utraty krwi rozwinie się wstrząs i zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC).

W przypadku niepowodzenia pierwszego etapu postępowania operacyjnego pozostaje leczenie chirurgiczne II stopnia. W tym celu wykonuje się laparotomię i w przypadku macicy atonicznej zakłada szwy zewnętrzne B-Lyncha w celu pomniejszenia jamy macicy. Stosując się do wytycznych WHO, po niepowodzeniu w leczeniu chirurgicznym II stopnia należy przystąpić do stopniowego podwiązywania tętnic macicznych (sposobem O’Leary’ego) i zespolenia tętniczego jajowodowo-macicznego (szew Watersa). Przy barku rezultatu kolejnym etapem jest podwiązanie tętnic biodrowych wewnętrznych.

Po wykorzystaniu wszystkich przedstawionych powyżej sposobów pozostaje w ostateczności usunięcie macicy. Takie postępowanie jest zgodne z wytycznymi WHO.

Histerektomia czy amputacja trzonu macicy?

Opinie dotyczące okołoporodowego wycięcia trzonu macicy są podzielone; technika ta ma swoich zwolenników i przeciwników. Nadszyjkowe usunięcie trzonu macicy z pozostawieniem przydatków, mimo że jest operacją prostszą, nie wszędzie jest wybierane w pierwszej kolejności i w wielu ośrodkach preferuje się całkowite usunięcie macicy. Zwolennicy okołoporodowej histerektomii całkowitej twierdzą, że pozostawienie szyjki macicy nie daje pewności pełnego opanowania krwotoku i często jest przyczyną dalszego utrzymywania się krwawienia. Ponadto pozostawienie kikuta szyjki macicy nie zapewnia dogodnych warunków do zaopatrzenia krwiaka przymacicza, częstego powikłania pęknięcia macicy. Również drenaż, jeśli jest niezbędny, jest prostszy i skuteczniejszy w przeciwdziałaniu szerzeniu się zakażenia tkanek.^9,10

W przypadkach ciężkiego krwotoku ze wstrząsem można w leczeniu operacyjnym zastosować amputację nadszyjkową trzonu macicy, co jest metodą szybszą, pozwalającą opanować ciężki krwotok. Ponadto zmniejsza możliwość uszkodzenia moczowodów oraz pęcherza moczowego w porównaniu z całkowitą histerektomią.¹¹ Wykonywanie histerektomii w masywnym krwotoku z ciężkim wstrząsem wydłuża zabieg operacyjny i w ostateczności może nie uratować pacjentki.