Od redakcji

Wstęp

prof. dr hab. n. med. Jerzy Sikora

Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii SUM, Katowice

Ginekologia po Dyplomie 2014;16 (1): 1-2

Szanowni Państwo,
Drogie Koleżanki i Koledzy!

W każdy kolejny rok wkraczamy zwykle z licznymi planami, nadziejami i oczekiwaniami. Wyznaczamy nowe cele, raczej optymistycznie spoglądając na świat. Chyba wszyscy z perspektywy zawodu, który wykonujemy, zadajemy sobie pytanie, jaki to będzie rok dla środowiska polskich położników i ginekologów? Choć oczywiście nie można udzielić jednoznacznej odpowiedzi na tak zadane pytanie, sądzę, że będzie to rok trudny. Żyjemy tu i teraz w określonej rzeczywistości ekonomicznej, politycznej i społecznej. Niestety reprezentujemy dyscyplinę medyczną, w której ryzyko wkroczenia na minę poważnych konsekwencji prawnych, zwykle z bardzo szybko zapadającymi wyrokami medialnymi, jest ogromne. Relacje na temat niektórych przypadków nieszczęśliwego zakończenia ciąży, jak to miało miejsce na początku bieżącego roku, zyskują zasięg ogólnokrajowy. W mediach natychmiast pojawia się wiele ocen, analiz i opinii, najczęściej uwypuklających liczne zaniedbania, niekompetencje czy wręcz niedopełnienie obowiązków. W jednej z najbardziej opiniotwórczych stacji telewizyjnych padło kuriozalne pytanie: co zatem zabiło dzieci, natura czy niekompetencja lekarzy? Szczególnie bulwersujący jest fakt, iż zabijanie jest przecież działaniem celowym, z góry zamierzonym. Takie mieszanie pojęć uważam za mocno nieuprawnione i bardzo niebezpieczne dla całego naszego środowiska. Nawet w najbardziej koszmarnym śnie nie mogłem sobie wyobrazić, że możemy być oskarżani o zabijanie dzieci! A jaka jest rzeczywistość? Niestety w odróżnieniu od światowych wzorców w naszych mediach publicznych trudno doszukać się programów edukacyjnych w dostępny sposób prezentujących wiedzę na temat fizjologii i patologii ciąży, przygotowujących matki zarówno do przeżywania radości macierzyństwa, jak i do sytuacji trudnych. Nieszczęśliwe zakończenie ciąży zawsze będzie porażką. Jak zatem postępować, aby nie być oskarżanym o brak kompetencji lub zaniedbanie obowiązków? Sadzę, że w mojej, i nie tylko mojej, opinii drogą do tego celu jest bezwzględne przestrzeganie zasad, czyli obowiązujących współcześnie standardów postępowania diagnostycznego i terapeutycznego, przed wszystkim, ale nie tylko, w przypadkach ciąży wysokiego ryzyka. Oczywiście ciągłe samokształcenie i wiedza, której podstawowym źródłem pozostają czasopisma medyczne oraz udział w niezliczonej już w naszym kraju liczbie szkoleń, sympozjów czy konferencji naukowych, stanowią bezcenny kapitał, swoistą polisę dla każdego z nas, położników i ginekologów.
Jestem przekonany, że obecnie istnieje pilna potrzeba uaktualnienia, a w niektórych przypadkach stworzenia na nowo zbioru wytycznych, czyli standardów postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w położnictwie i ginekologii. Sądzę, że wzorem innych krajów optymalną drogą do tego celu będzie stworzenie konsensusu towarzystw naukowych funkcjonujących w obrębie naszej dyscypliny, Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, Polskiego Towarzystwa Medycyny Perinatalnej, Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego, a w przypadkach problemów interdyscyplinarnych – innych towarzystw naukowych. Mam nadzieję, że w bieżącym roku pierwsze efekty naszych działań będą już dostępne na łamach odpowiednich publikacji. W zamierzeniu mają one być drogowskazem, zbiorem wytycznych, których realizacja może pomóc w ochronie lekarzy przed oskarżeniami o brak kompetencji czy niedopełnienie obowiązków, a w konsekwencji przed odpowiedzialnością prawną.
Ważnym i wymagającym pilnego rozwiązania problemem jest wypracowanie wspólnego stanowiska ekspertów związanego z zasadami prowadzenia ciąży i porodu oraz sprawowania nadzoru nad płodem. Dotyczy to przede wszystkim monitorowania przed- i śródporodowego, przydatności poszczególnych metod diagnostycznych, częstości wykonywania badań, zasad interpretacji uzyskanych wyników czy algorytmów postępowania w przypadkach, kiedy będą one nieprawidłowe. Jak wynika z ostatnich danych piśmiennictwa, mimo swej niedoskonałości kardiotokografia, którą przed blisko 50 laty wprowadzono do praktyki klinicznej, nadal pozostaje podstawową metodą diagnostyczną w rozpoznawaniu zagrożenia płodu. Kanadyjskie i amerykańskie towarzystwa położników i ginekologów spośród wszystkich metod diagnostyki śródporodowej rekomendują jedynie analizę kardiotokograficzną oraz badanie gazometryczne krwi włośniczkowej pobranej ze skóry części przodującej płodu. Uznania nie znalazły bezpośrednia elektrokardiografia płodowa czy pulsoksymetria. A więc kardiotokografia… Podczas dokonywania analizy dla celów formalno-prawnych wielu trudnych przypadków położniczych niezmiennie pojawia się refleksja, że wiele mamy jeszcze do zrobienia, aby móc sprawnie posługiwać się badaniem kardiotokograficznym.
Żyjemy i pracujemy w czasach, w których każdy firmowany naszym podpisem dokument dołączany do dokumentacji medycznej może stanowić bardzo ważny argument za lub przeciw w przypadkach wątpliwości natury prawnej. Po prostu nie dysponujemy innymi możliwościami obrony poza tworzoną przecież przez nas samych dokumentacją. Dziś już nikt nie wierzy słowom. Sytuacja staje się naprawdę trudna, kiedy analiza przedstawionych materiałów wskazuje na niedopełnienie obowiązków formalnych, ewidentnie błędną interpretację wyników badań lub, co gorsza, na ich niewykonanie.

Jestem przekonany, że należy poważnie zastanowić się nad podjęciem intensywnych działań zmierzających do efektywnego szkolenia położników w zakresie interpretacji zapisów kardiotokograficznych. Nadal niejednoznacznie prezentowane są poglądy na temat częstotliwości wykonywania tych zapisów. Czy mamy określać liczbę zapisów w ciągu doby na zasadzie uznaniowej, czy zgodnie z konkretnymi rekomendacjami? Moje dotychczasowe różnorodne doświadczenia pozwalają twierdzić, że istnieje w tym zakresie w naszym kraju pełna dowolność. Nadal obowiązują nie tylko polskie, ale także światowe rekomendacje, z których wynika, że w przypadku niektórych powikłań w przebiegu ciąży zupełnie wystarczająca pozostaje rejestracja zapisów KTG jedynie w odstępach tygodniowych. Oczywiście można przyjąć takie rozwiązanie w sytuacjach niewielkiego prawdopodobieństwa zagrożenia płodu. A w sytuacjach poważniejszych powikłań i kiedy pacjentka jest hospitalizowana, jak często należy monitorować?
Jedno-, dwu- czy trzykrotnie w ciągu doby? Jak sprawować nadzór kardiotokograficzny w ciąży trojaczej czy czworaczej? Jakie wyniki badań bezwzględnie obligują do podjęcia intensywnych działań diagnostycznych czy terapeutycznych i to bez względu na porę dnia czy nocy? To tylko nieliczne i bardzo trudne pytania, na które niestety w wielu przypadkach brakuje jednoznacznej odpowiedzi.
Osobnym zagadnieniem pozostaje śródporodowe monitorowanie płodu. Jak długo i z jaką częstotliwością rejestrować zapis KTG? Jak odnieść się w naszych polskich warunkach do rekomendacji amerykańskich, gdzie czynność serca płodu jest monitorowana w sposób ciągły od chwili przyjęcia rodzącej aż do momentu porodu i to z zastosowaniem analizy komputerowej? Każda przerwa na czynności higieniczne jest tam w każdym przypadku odnotowywana, po wcześniejszym dokonaniu dokładnego opisu stopnia zaawansowania i przebiegu porodu, a także wyników monitorowania stanu płodu. W naszych warunkach często na sali sądowej jesteśmy zmuszeni odpowiadać na pytanie, dlaczego w określonym, konkretnym przedziale czasowym płód nie był monitorowany kardiotokograficznie. Później zwykle pojawia się twierdzenie, że to właśnie wtedy mogły się ujawnić, ale niestety nie zostały odnotowane takie cechy zapisu KTG, które mogły mieć w procesie diagnostycznym decydujące znaczenie dla dalszych losów płodu i noworodka. Niestety wyjaśnienia, że wyniki osłuchiwania nie wskazywały na istnienie zaburzeń czynności serca płodu, od pewnego już czasu nie stanowią poważnego argumentu w toczących się postępowaniach.
Mam nadzieję, że znakomitą okazją do wymiany myśli i poglądów, także w sprawach poruszonych w tym wstępie, będzie kolejna, trzecia już edycja Kongresu Akademii po Dyplomie Stany nagłe – ginekologia i położnictwo, który odbędzie się w Warszawie w dniach 11 i 12 kwietnia 2014 r. Dokonaliśmy takiego doboru tematyki kongresu, aby w wielu kontrowersyjnych i dotychczas jednoznacznie nierozwiązanych problemach podjąć próbę wypracowania wspólnego stanowiska. Sądzę, że uzyskaną w ten sposób wiedzę z pożytkiem wykorzystacie Państwo w codziennej pracy w ambulatoriach czy na oddziałach szpitalnych. Pragniemy zachować znaną z naszych dotychczasowych spotkań formułę swobodnej wymiany myśli i poglądów między uczestnikami kongresu i zaproszonymi wykładowcami, najwybitniejszymi polskimi położnikami i ginekologami. Uznając, że najcenniejszą częścią każdej konferencji jest merytoryczna dyskusja, postanowiliśmy poświęcić jej w czasie trwania kongresu istotnie więcej czasu.
Pragnę zarekomendować Państwu treść bieżącego numeru naszego czasopisma. Prezentujemy w nim najnowsze wytyczne ACOG dotyczące wewnątrzmacicznego zahamowania wzrastania płodu, a także raport grupy roboczej ACOG podsumowujący aktualny stan wiedzy na temat nadciśnienia tętniczego w okresie ciąży. Zamieściliśmy publikacje związane z problemami programowania terminu porodu po uprzednim cięciu cesarskim, kiedy blizna macicy jest umiejscowiona poza jej dolnym odcinkiem. Gorąco polecam znakomite publikacje polskich autorów poświęcone problematyce cięcia cesarskiego u kobiet ze schorzeniami układu krążenia, czynnikom ryzyka i następstwom okołoporodowego pęknięcia krocza, a także metodom optymalizacji techniki podwiązywania tętnic biodrowych wewnętrznych w opanowywaniu krwotoku w miednicy mniejszej. Bardzo interesujące wyniki zaprezentowano w pracy dotyczącej przebiegu ciąży, porodu i rozwoju dzieci po zastosowaniu technik wspomaganego rozrodu.
Życząc przyjemnej lektury, pozostaję z wyrazami szacunku.