Dokumentacja z przebiegu porodu fizjologicznego

W polskim systemie prawnym przepisy dotyczące prowadzenia dokumentacji medycznej zamieszczono w różnych aktach prawnych. Podstawowe znaczenie mają Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta¹ (dalej: ustawa o prawach pacjenta) oraz rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.² W kwestii ciąż i porodów fizjologicznych istotne obowiązki związane z dokumentacją medyczną wprowadzono w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem³ (dalej: rozporządzenie MZ z dnia 20 września 2012 r.). Mając powyższe na uwadze, na podstawie własnych doświadczeń przedstawiamy propozycje dotyczące prowadzenia dokumentacji medycznej z przebiegu porodu fizjologicznego. Niniejsze propozycje w naszym zamierzeniu będą praktyczne, powinny też zapewniać bezpieczeństwo prawne.

Punktem wyjścia do dalszych rozważań musi być stwierdzenie, że w każdej dokumentacji medycznej muszą się znaleźć elementy określone w art. 25 Ustawy o prawach pacjenta, tj.:

1. Oznaczenie pacjenta pozwalające na ustalenie jego tożsamości (imię i nazwisko, data urodzenia, oznaczenie płci, adres miejsca zamieszkania, numer PESEL, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody – nazwisko i imię przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania)

2. Oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych

3. Opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych

4. Data sporządzenia

W przypadku porodów fizjologicznych oparcie dokumentacji medycznej na ww. elementach jest konieczne, nie jest jednak wystarczające. Naszym zdaniem należy pamiętać jeszcze o następujących elementach dokumentacji medycznej:

• danych z wywiadu zebranych przy przyjęciu do porodu

• opisie badania podmiotowego

• wynikach aktualnych badań

• wynikach badania położniczego

• karcie obserwacji porodu