Dostęp Otwarty

Obrazowanie ultrasonograficzne endometriozy

prof. dr hab. n. med. Artur Czekierdowski

I Katedra i Klinika Ginekologii Onkologicznej i Ginekologii UM w Lublinie

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Artur Czekierdowski, I Katedra i Klinika Ginekologii Onkologicznej i Ginekologii UM w Lublinie, ul. S. Staszica 16, 20-081 Lublin; e-mail: a.czekierdowski@umlub.pl

Kluczowe zagadnienia

  • Przezpochwowa ultrasonografia powinna być wykonana jako pierwsze badanie obrazowe u kobiet z podejrzeniem endometriozy, a rozpoznanie choroby może być często ustalone na podstawie typowych cech sonograficznych widocznych w badaniu w skali szarości oraz w badaniu z użyciem kolorowego dopplera.
  • Przy braku widocznych zmian w miednicy badanie z kontrastem w jelicie lub technika oceny objawu ślizgania się (sliding sign) może dostarczyć dokładnej informacji w planowaniu zabiegu operacyjnego.
  • Ryzyko głęboko naciekającej endometriozy jest znacznie większe przy obliteracji jamy Douglasa (negatywny objaw sliding sing); opis wyniku badania ultrasonograficznego miednicy mniejszej powinien zawierać informację o istnieniu lub braku tego objawu.
  • Przemiana doczesnowa w torbielach endometrialnych jajnika u kobiet w ciąży klinicznie może przypominać obraz nowotworu złośliwego jajnika.
  • Podejrzenie głęboko naciekającej endometriozy wymaga zaplanowania operacji z udziałem doświadczonego chirurga potrafiącego wykonać w razie potrzeby resekcję/anastomozę jelit.

Wprowadzenie

Ultrasonografia przezpochwowa jest zwykle metodą z wyboru w obrazowaniu zmian w miednicy, a wykrycie i prawidłowe wstępne różnicowanie typowej hipoechogenicznej cysty endometrialnej w jajniku lub w jajowodzie nie sprawia zwykle trudności. Prawidłowy wynik badania sonograficznego miednicy u kobiety z bólami w podbrzuszu nie wyklucza obecności ognisk głęboko naciekającej endometriozy ani zmian, na przykład w esicy. Ryzyko głęboko naciekającej endometriozy (DIE) jest znacznie większe przy obliteracji jamy Douglasa, na którą może wskazywać negatywny ultrasonograficzny objaw „ślizgania się” przedniej ściany odbytnicy i tylnej ściany macicy. Opis wyniku badania ultrasonograficznego miednicy mniejszej powinien zawierać informację o istnieniu lub braku tego objawu. Szybko rosnące hipoechogeniczne lub nieechogeniczne zmiany przydatkowe przypominające torbiele czekoladowe, w których widoczne są przyścienne wyrośla brodawkowate, mogą ulegać transformacji złośliwej, ale mogą też pojawiać się w wyniku przemiany doczesnej w czasie ciąży.

Ultrasonografia przezpochwowa powinna być pierwszym badaniem obrazowym przy podejrzeniu endometriozy w miednicy. Kolejne zaplanowane badania obrazowe, w tym badanie ultradźwiękowe przezodbytnicze sondą endoluminalną lub tomografia komputerowa/rezonans magnetyczny mogą w trudnych przypadkach potencjalnie zredukować czas niezbędny do ustalenia prawidłowego rozpoznania i wdrożenia skutecznego leczenia chorej. Podejrzenie głęboko naciekającej endometriozy w badaniach obrazowych wymaga zaplanowania operacji z udziałem doświadczonego chirurga potrafiącego wykonać w razie potrzeby resekcję oraz anastomozę jelit.

Endometrioza to choroba, w której tkanka endometrium znajduje się poza jamą macicy, a częstość jej występowania u kobiet w wieku rozrodczym wynosi 10-15%.1 Wśród kobiet zgłaszających ból w miednicy lub problemy z płodnością częstość ta dochodzi nawet do 35-50%. Typową lokalizacją endometriozy są jajniki, trzon macicy i otrzewna miednicy. W czasie zabiegu operacyjnego najczęściej uwidocznianymi makroskopowymi wykładnikami endometriozy, oprócz typowych cyst czekoladowych spotykanych w 40-60% przypadków, są małe implanty pęcherzykowe w błonach surowiczych narządów miednicy, wylewy krwawe, względnie zrosty w okolicy przydatków macicy, w jamie Douglasa czy też między pętlami jelita.2

Metody obrazowania endometriozy u kobiet wykorzystywane w praktyce to najczęściej:

• badanie ultrasonograficzne

• tomografia komputerowa (TK)

• rezonans magnetyczny (MR)

Small 10215

Tabela. Zalety i ograniczenia badania ultrasonograficznego w diagnozowaniu endometriozy

Zalety i ograniczenia badania ultrasonograficznego w diagnozowaniu endometriozy u kobiet przedstawiono w tabeli.

Charakterystyka ultrasonograficzna guzów endometrialnych jajnika

Small 11606

Rycina 1. Przykład obrazowania sonograficznego przy wykorzystaniu sondy dopochwowej w skali szarości i przezbrzusznej z kolorowym dopplerem w ocenie typowej jednokomorowej torbieli endometrialnej

Od czasu wprowadzenia ultrasonografii przezpochwowej ponad 30 lat temu diagnostyka typowych torbieli endometrialnych jest stosunkowo prosta i polega na wykryciu jednokomorowej zmiany cystycznej z homogenną zawartością o obniżonej w stosunku do błony mięśniowej trzonu macicy echogeniczności, która w tych cystach najczęściej porównywana jest do mielonego szkła (ground glass appearance) (ryc. 1).

Small image3 opt

Rycina 2. Jednokomorowa nieunaczyniona torbiel endometrialna o niejednolitej echogeniczności obrazowana w badaniu angiograficznym z power dopplerem w dwóch prostopadłych przekrojach

Często jednak w torbieli endometrialnej w zależności od fazy jej rozwoju znajdowane są pola o niejednolitej echogeniczności. Mogą występować też cienie akustyczne wewnątrz i za tylną ścianą zmiany, co niekiedy utrudnia wstępne rozpoznawanie typu guza. Zmiany te odpowiadają najprawdopodobniej różnym stopniom zhemolizowania krwi oraz skrzepom tworzącym się okresowo w torbieli. Przykład obrazowania takiej cysty oraz sposobu oceny jej wymiarów w 2 prostopadłych płaszczyznach przedstawia rycina 2.