Szanowne Koleżanki i Koledzy!

prof. dr hab. n. med. Jerzy Sikora

Nadejście nowego roku skłania do zastanowienia się, czy należy witać go z radością, czy też refleksyjnie, oczekując nowych wyzwań i problemów, które z całą pewnością pojawią się w ciągu kolejnych 12 miesięcy. Mija pierwszy miesiąc nowego 2016 roku. Zmieniająca się rzeczywistość w każdym z nas kształtuje sposób postrzegania biegu spraw związanych ze zmianami, które dokonały się w naszym kraju. Pojawia się nadzieja lub niepokój. Niestety problemy związane z funkcjonowaniem systemu ochrony zdrowia jak dotychczas nie znalazły się wśród najważniejszych spraw, które należałoby jak najszybciej rozwiązać. Finansowanie opieki zdrowotnej w Polsce na poziomie 4,5% PKB w skali roku powinno zawstydzać i obligować do podjęcia decyzji, które choć trochę zbliżą nasz kraj do ogólnie przyjętych standardów europejskich.
Obecny rok to czas, w którym najpewniej będziemy borykać się z problemami, do których zdążyliśmy się już przyzwyczaić w ciągu ostatnich kilku lat. Należą do nich stale zmniejszająca się liczba porodów, pobudzająca konkurowanie o w pełni refundowane świadczenia między poszczególnymi oddziałami położniczymi, istotnie zwiększająca koszty bieżącego funkcjonowania, oraz wzrastająca z każdym rokiem liczba cięć cesarskich, problemy z realizacją pakietu onkologicznego czy istotne niedofinansowanie nieonkologicznych procedur medycznych, w tym tzw. krótkich zabiegów ginekologicznych w ramach JGP. Jak to się działo w latach ubiegłych, szpitale będą musiały korzystać z pomocy finansowej swoich organów założycielskich, samorządowych czy resortowych. Wartość kontraktów z NFZ nie zapewni normalnego funkcjonowania tych placówek.
Czy należy w tym roku oczekiwać jakichkolwiek zmian lub reform w ochronie zdrowia? Pierwsze sygnały dotyczą pakietu onkologicznego i jego dalszych potencjalnych modyfikacji. Jeden z autorów powyższego rozwiązania, prof. Jacek Jassem z Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, twierdzi, że: „Pakiet onkologiczny wymaga głębokiego »przeorania«”. W dalszej części wypowiedzi profesor wyjaśnia: „Pakiet onkologiczny był odpowiedzią Ministerstwa Zdrowia na prośbę ówczesnego premiera o uporządkowanie spraw w onkologii, które były bardzo zaniedbane. (...) Działania podjęte przez ministerstwo poszły jednak w złym kierunku”. Stwierdzenia te są niezwykle istotne i stanowią dowód na zbyt szybkie wprowadzenie, i to bez konsultacji z lekarzami praktykami, niedopracowanego rozwiązania. Ze skutkami tej decyzji niestety borykamy się dotąd. Zaskakująco i jednoznacznie negatywnie w ocenie pakietu onkologicznego brzmi dalsza część wypowiedzi profesora: „Pakiet jest jaskrawym przykładem nadregulacji prawa – zastosowano w nim »siłowe« rozwiązania ustawowe, niepozwalające na elastyczność i adaptację. (...) Obudowanie pakietu ogromną liczbą biurokratycznych przepisów bardzo utrudnia jego realizację. Jeden z byłych wiceministrów zdrowia określił to trafnie jako limitowanie nielimitowanych świadczeń. Sztandarowym przykładem jest osławiona karta DILO. Ten wielostronicowy dokument służy wyłącznie rozliczaniu procedur z NFZ. W założeniu miał być drogowskazem, formą historii choroby chorego, ale nikt go nie używa w tym celu”.
Przytoczony w oryginalnym brzmieniu tekst wypowiedzi profesora uważam za bardzo ważny, gdyż jednoznacznie wskazuje na istotne błędy w konstrukcji tak przecież ważnego dla pacjentów i lekarzy dokumentu. Pewne nadzieje wypada wiązać z podjętymi we współpracy z Ministerstwem Zdrowia działaniami naprawczymi, w tym szczególnie w zakresie odbiurokratyzowania procesu diagnostyczno-terapeutycznego i usunięcia przepisów dotyczących karty DILO. Im szybciej, tym lepiej.
Prowadziłem ostatnio z jednym z moich przyjaciół profesorów położnictwa i ginekologii dyskusję na temat możliwości ograniczenia zbyt dużej liczby cięć cesarskich wykonywanych w naszym kraju. Przyczynkiem do tej wymiany zdań było to, że odsetek cięć na oddziale trzeciego stopnia referencyjności kierowanym przez profesora wzrósł w minionym roku z 23 do 25-26%, co zostało ocenione jako zbyt wysoka ich liczba. Sądzę, że każdy wzrost odsetka porodów operacyjnych jest zjawiskiem niekorzystnym, lecz uzyskany rezultat należy uznać za znakomity, porównując go ze średnią krajową, która w 2014 roku sięgała w Polsce 42%. Jak zatem zmniejszyć liczbę cięć cesarskich w naszym kraju? Mamy na to jakiekolwiek realne szanse? Wypowiedzi wielu autorytetów z zakresu położnictwa wskazują na zmiany, jakie dokonały się we współczesnym położnictwie ostatnich dekad, także i w Polsce. Zaznaczyło się jednoczesne oddziaływanie dwóch zasadniczych czynników: niezwykłej w ostatnim czasie liberalizacji wskazań do cięcia cesarskiego oraz pełnej akceptacji tej formy porodu zarówno przez przyszłe matki, jak i ogół społeczeństwa. Niewykonanie cięcia może stać się nie tylko dramatem rodziców, ale także lekarzy oskarżonych o niewykonanie tej operacji w odpowiednim czasie.
Ministerstwo Zdrowia podjęło stosowne działania, powołując zespół ekspertów, którego prace mają się przyczynić do obniżenia niekorzystnego na tle innych krajów europejskich wskaźnika cięć cesarskich w Polsce. Będzie to niezwykle trudne zadanie, gdyż wiadomo, że oprócz wypracowania odpowiednich algorytmów postępowania medycznego należy zwrócić szczególną uwagę na ochronę prawną lekarzy, którzy będą podejmować decyzję o naturalnej drodze porodu, przede wszystkim w sytuacjach, w których u noworodka wystąpią później kliniczne wykładniki niedotlenienia okołoporodowego.
W latach 2011-2014 w Stanach Zjednoczonych cięcie cesarskie wykonywano u jednej na trzy rodzące. Jak powszechnie wiadomo, w założeniu miała to być procedura ratująca życie dziecku, matce lub obojgu z nich. Odnotowany w Stanach Zjednoczonych między 1996 a 2014 rokiem gwałtowny wzrost liczby cięć cesarskich nie wiązał się z jednoznacznym zmniejszeniem chorobowości ani śmiertelności matek i noworodków. Sformułowano więc opinię, że zabieg ten jest przez położników nadużywany.
Jak to wynika z codziennych doświadczeń każdego z nas, zamieszczony w rekomendacjach PTG i stanowiący wskazanie do cięcia cesarskiego brak akceptacji porodu naturalnego po uprzednio przebytym cięciu stanowi jedno z najczęstszych wskazań do ponownego cięcia. Jak zatem zapobiec temu zjawisku? Należy ograniczyć liczbę wykonywanych po raz pierwszy u danej rodzącej porodów operacyjnych. W jaki sposób to zrobić? W 2014 roku ukazał się dokument „Bezpieczne zapobieganie pierwszorazowym cięciom cesarskim. Uzgodnione stanowisko American College of Obstetricians and Gynecologists i Society for Maternal-Fetal Medicine”. Jak wynika z powyższego opracowania, do najczęstszych wskazań do wykonania pierwszego cięcia cesarskiego zalicza się: brak postępu porodu, nieprawidłowy lub nietypowy zapis czynności serca płodu, nieprawidłowe położenie płodu, ciążę wielopłodową oraz podejrzenie makrosomii płodu.
Aby w bezpieczny sposób zmniejszyć częstość wykonywanych po raz pierwszy cięć cesarskich, należy zmienić podejście do każdego z wymienionych powyżej wskazań. Postuluje się między innymi zmianę definicji braku postępu porodu. Wyniki ostatnich badań wskazują, że poród może postępować wolniej, niż się powszechnie sądzi. Wciąż trudnym zagadnieniem pozostaje skuteczna weryfikacja nieprawidłowości częstości serca płodu zarejestrowanej w śródporodowym badaniu kardiotokograficznym. Słaba pozytywna wartość predykcyjna tego badania istotnie wpływa na utrzymywanie się wciąż wysokiego odsetka cięć cesarskich. Większość światowych rekomendacji wskazuje na gazometryczne badanie krwi włośniczkowej uzyskanej ze skóry części przodującej płodu będące czynnikiem weryfikującym nieprawidłowe wyniki badania KTG.
Jak wynika z danych zamieszczonych w wyżej wymienionym stanowisku obu amerykańskich towarzystw, bezpieczne zmniejszenie częstości wykonywanych po raz pierwszy cięć cesarskich może być wynikiem częstszego niż dotychczas wykonywania obrotu zewnętrznego do położenia główkowego w przypadku położenia miednicowego oraz próby porodu naturalnego w ciąży bliźniaczej, kiedy jedynie pierwsze bliźnię znajduje się w położeniu podłużnym główkowym. Liczbę wykonywanych po raz pierwszy cieć cesarskich można zmniejszyć przez ciągłe wsparcie w czasie porodu, stosowanie znieczulenia okołoporodowego, poród w dowolnie wybranej pozycji czy w środowisku wodnym. Prace komisji ministerialnej mające na celu wprowadzenie rozwiązań organizacyjnych, które wpłyną na istotne obniżenie odsetka cięć cesarskich w naszym kraju, to niezwykle trudne, wielopłaszczyznowe i odpowiedzialne zadanie. Ma na celu nie tylko wskazanie polskim położnikom jednoznacznie określonych algorytmów postępowania w zakresie sprawowania opieki okołoporodowej, ale także określenie form zapewnienia bezpieczeństwa lekarzom w przypadkach odpowiedzialności prawnej związanej z niepowodzeniami w przebiegu porodu naturalnego.
Życząc Państwu wspaniałego nowego 2016 roku, zachęcam do lektury styczniowego numeru „Ginekologii po Dyplomie”. Zamieściliśmy w nim wiele interesujących artykułów, których treści, mam głęboką nadzieję, okażą się przydatne dla pogłębienia Państwa wiedzy zarówno praktycznej, jak i teoretycznej.
Pozostaję z wyrazami najgłębszego szacunku.