prof. dr hab. n. med. Jerzy Sikora

Drogie Koleżanki i Drodzy Koledzy!

W ostatnim czasie zapowiedziano wprowadzenie w naszym kraju fundamentalnych zmian w organizacji ochrony zdrowia, funkcjonowaniu lecznictwa zamkniętego, opieki ambulatoryjnej i zakresie podstawowej opieki zdrowotnej. Równocześnie obserwujemy toczące się bez końca spory o charakterze światopoglądowym, ściśle związane z charakterem i zakresem naszej codziennej pracy, których celem jest zapewne rozwiązanie z natury nierozwiązywalnych problemów.

Najważniejsze dla nas, lekarzy, będą konsekwencje zapowiedzianych już zmian zarówno strukturalnych, jak i finansowych w polskim systemie ochrony zdrowia. Ich podstawę stanowi Narodowy Program Zdrowia na lata 2016-2020, dokument przyjęty i zatwierdzony już przez rząd. W założeniach Program ma na celu wydłużenie życia Polaków, a także poprawę jakości życia związanej ze zdrowiem, ma też ograniczać nierówności i zapewniać równy dostęp do usług zdrowotnych. Zawiera sześć celów operacyjnych wybranych ze względu na ich wpływ na nasze życie i zdrowie.

Jakich zmian należy się zatem spodziewać w najbliższym czasie? Minister Konstanty Radziwiłł przedstawił trzy ustawy reformujące system ochrony zdrowia, a w tym: projekt ustawy o podstawowej opiece zdrowotnej, ustawy tworzącej tzw. sieć szpitali i ustawy o państwowym ratownictwie medycznym. Największe emocje wywołuje oczywiście decyzja o zapowiadanej na 1 stycznia 2018 r. likwidacji Narodowego Funduszu Zdrowia – połączona z zakazem komercjalizacji szpitali publicznych – oraz projekt stworzenia tzw. sieci szpitali i wprowadzenia nowych zasad ich finansowania. Podstawowym warunkiem wejścia szpitali do sieci I, II i III stopnia będzie realizacja w ciągu co najmniej dwóch ostatnich lat kontraktu z NFZ na funkcjonowanie izby przyjęć lub oddziału ratunkowego. W szpitalu I stopnia muszą istnieć co najmniej dwa z pięciu oddziałów – interny, chirurgii ogólnej, położnictwa, neonatologii i pediatrii. Warunkiem kwalifikacji do stopnia II będzie posiadanie co najmniej dwóch oddziałów specjalistycznych spośród siedmiu specjalności – ortopedii, kardiologii, laryngologii, okulistyki, urologii, neurologii i chirurgii dziecięcej. Pozostałe placówki to szpitale uniwersyteckie III stopnia, szpitale onkologiczne, pulmonologiczne, pediatryczne i ogólnopolskie. Projekt zakłada, że szpitale uzyskają roczny ryczałt dla tych oddziałów, których posiadanie zdecydowało o zakwalifikowaniu do sieci, z 85% środków, z których obecnie jest finansowane leczenie szpitalne. O kontrakt na zaledwie 15% pozostałych środków finansowych dla oddziałów niezakwalifikowanych do sieci szpitale będą zabiegać w drodze konkursów. W sieci znajdą się wszystkie publiczne szpitale w Polsce. Nie wiadomo za to, co ze szpitalami prywatnymi.

Zdaniem Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Szpitali Prywatnych proponowany projekt ustawy jest nie do zaakceptowania w obecnej formie. Założony termin jego realizacji jest nierealny i nie może być zaakceptowany. Doświadczenia innych państw rozwiniętych wskazują, że zmiany systemowe wprowadzano tam po ich odpowiednim przedyskutowaniu z opinią publiczną i były one zwykle poprzedzane badaniami pilotażowymi. Przedstawiciele stowarzyszenia twierdzą, że proces wdrażania reform powinien być rozłożony na co najmniej kilka lub kilkanaście lat, co pozwoliłoby przygotować się pacjentom i przedsiębiorcom do nowej rzeczywistości. W ich opinii przedstawiony projekt nowelizacji jest obarczony krytycznymi wadami systemowymi, przez co wprowadzenie go w proponowanym kształcie przyniesie negatywne, nieakceptowane z punktu widzenia społecznego skutki, w tym ograniczenie dostępności pacjenta do świadczeń i zaczne pogorszenie jakości świadczeń zdrowotnych.

Nowelizacja obejmuje także objęcie opieką zdrowotną wszystkich pacjentów mających polskie obywatelstwo, zarówno ubezpieczonych, jak i nieubezpieczonych, w tym także zamieszkałych poza granicami kraju, którzy w ten sposób zyskują możliwość bezpłatnego leczenia w Polsce. Jak wynika ze stanowiska Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Szpitali Prywatnych, sieć szpitali w proponowanym kształcie może zablokować w niektórych obszarach dostępność do leczenia oraz dramatycznie wydłużyć kolejki, głównie przez faktyczną likwidację nadwykonań.

Istnieje niewiele lub w ogóle brakuje danych określających implikacje ekonomiczne proponowanych zmian. Nie udzielono odpowiedzi na pytanie, czy nowe zasady rozdziału środków przeznaczonych na ochronę zdrowia w Polsce pozytywnie czy negatywnie wpłyną na utrzymanie płynności finansowej szpitali. Jak wynika z raportu Magellana poświęconego sytuacji finansowej polskich szpitali, są one nierentowne już na poziomie wyliczenia procedur. Generują na tym poziomie 5,5% strat. Jest to wynik niedofinansowania całego sektora ochrony zdrowia w Polsce. Same szpitale potrzebują już teraz dodatkowo ok. 2 mld zł! Wzrost wydatków publicznych na zdrowie do 6,0% PKB w 2025 r. pozwoliłby utrzymać poziom oferowanych świadczeń, ale może okazać się zbyt niski, aby pacjenci i szpitale odczuli zauważalną poprawę. Obecnie roczny poziom wydatków na ochronę zdrowia w Polsce wynosi ok. 4,0% PKB. Raport kończy stwierdzenie, że wprowadzenie sieci szpitali w przedstawionej formie niesie nieodwracalne skutki organizacyjne i finansowe. Rozwiną się usługi komercyjne, szczególnie w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, a także szpitalne, co jest już obserwowane, szczególnie w luce po świadczeniach realizowanych w przeszłości blisko miejsca zamieszkania pacjenta.

Niezwykle interesujący jest wywiad, którego ostatnio udzieliła prof. Elżbieta Mączyńska, prezes Polskiego Towarzystwa Ekonomicznego, ekspert inicjatywy „Głosuję na zdrowie”. Myślą przewodnią było stwierdzenie, które powinno stanowić podstawę działania każdego z decydentów zarządzających ochroną zdrowia, mówiące o tym, że nakłady na ochronę zdrowia trzeba traktować nie tylko w kategoriach inwestycji, ale w kategoriach oszczędności w gospodarce. Ochrona zdrowia powinna być potraktowana priorytetowo, ponieważ zdrowie przekłada się na produktywność. Człowiek chory przebywa na zwolnieniu, ma dużo problemów i jeśli nawet jest w pracy, to jest mniej wydajny. Zdrowie jest czynnikiem wytwórczym. Nakłady na zdrowie są inwestycją – i to w kapitał ludzki – która może spowodować, że produktywność i wydajność będą lepsze. A lepsza wydajność przekłada się na wzrost produktu krajowego. Z kolei gdy następuje wzrost PKB, bogacimy się i mamy większe możliwości inwestowania w zdrowie. Z drugiej strony człowiek, który się bogaci, ma więcej satysfakcji z życia i mniej choruje. To połączone ze sobą współzależności, synergie ujemne i dodatnie, a także błędne koło. Czyli zmniejszamy nakłady na ochronę zdrowia, kiedy jesteśmy biedni, a jesteśmy biedni, bo mniej produktywni, a mniej aktywni, ponieważ mało wydajemy na ochronę zdrowia. Prof. Elżbieta Mączyńska zauważa, że w sferze zdrowia pieniądze także mogą być marnowane. Zwiększanie nakładów finansowych jest konieczne, ale równolegle muszą być zidentyfikowane obszary marnotrawstwa. Jednym z nich jest niczym nieuzasadnione zawyżanie kosztów realizacji wybranych procedur diagnostyczno-terapeutycznych, a niedoszacowanie innych.

Pragnę bardzo gorąco podziękować Państwu za tak liczne uczestnictwo w organizowanym 16-17 września 2016 r. Kongresie Akademii po Dyplomie – Algorytmy postępowania w ginekologii i położnictwie. Było to gromadzące blisko 900 osób spotkanie lekarzy, których pasją jest położnictwo i ginekologia. Stanowiło dowód, że formuła Kongresu w całości poświęconego prezentacji przez najwybitniejszych specjalistów algorytmów postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w najbardziej kłopotliwych sytuacjach klinicznych jest zgodna z Państwa oczekiwaniami i jest drogą, którą będziemy podążać, planując w przyszłości nasze kolejne spotkania naukowe. Znakomita atmosfera i gorące dyskusje – znacznie z Państwa woli przekraczające przeznaczony na nie czas – pozostaną na długo w pamięci organizatorów i prowadzących obrady.

Pragnę zarekomendować Państwu listopadowy numer „Ginekologii po Dyplomie”, jak zwykle zawierający nowe i bardzo ciekawe publikacje. Frapujący, a wręcz pasjonujący jest artykuł profesora Aarona B. Caughneya „Epidemia cięć cesarskich: czy nie za szybko decydujemy się na ten zabieg?”. Operacyjne zakończenie ciąży może być bezpiecznym rozwiązaniem dla matki i płodu, jednak wykonywanie cięcia u co trzeciej kobiety rodzącej w Stanach Zjednoczonych wydaje się autorowi zbyt częstą praktyką. Publikacja na temat manewru Scanzoniego odkrywa pokoleniu lekarzy znakomicie wyszkolonych w wykonywaniu operacji cięcia cesarskiego możliwości zastosowania w czasie porodu operacji pochwowej przy użyciu kleszczy położniczych, w sytuacji kiedy płód jest w ustawieniu potylicowym tylnym, a główka znajduje się nisko w miednicy. Ważną dla każdego praktykującego na sali porodowej ginekologa publikacją będzie artykuł dr. Lockwooda, redaktora naczelnego czasopisma „Contemporary OB/GYN”, na temat porodów zabiegowych, który stanowi podsumowanie wytycznych Committee on Practice Bulletins – Obstetrics ACOG z listopada 2015 r. Poród zabiegowy pozostaje ważnym elementem postępowania położniczego. W Stanach Zjednoczonych w 2013 r. tą drogą rozwiązano ciążę w 3,3% wszystkich porodów. Stosowanie kleszczy położniczych lub próżniociągu wymaga, aby położnik znał zasady posługiwania się tymi narzędziami i związane z tym zagrożenia.

Gorąco polecając Państwu powyższe i pozostałe publikacje zamieszczone w listopadowym numerze naszego pisma, pozostaję z wyrazami najgłębszego szacunku i poważania.