Truizmem jest stwierdzenie, że w ginekologii i położnictwie liczą się minuty, a nawet sekundy. Każdy z nas pamięta te sytuacje, w których sekundy wydawały mu się godzinami, takie jak nagłe odklejenie się łożyska czy wypadnięcie pępowiny. Ginekolodzy-położnicy dobrze wiedzą, jak ważny jest czas w ratowaniu zdrowia i życia ludzkiego. W tym kontekście chcieliśmy zwrócić uwagę na to, żeby prowadzona dokumentacja medyczna była dokładnym odzwierciedleniem podejmowanych działań i ich czasu. Jeżeli bowiem trudna sytuacja kliniczna zakończy się sukcesem, wtedy nikt nie będzie analizował dokładnie czasu i godziny przyjęcia pacjentki do szpitala, czasu, jaki minął od przyjęcia do podłączenia zapisu KTG, długości oczekiwania na decyzję o cięciu cesarskim, czasu od podjęcia decyzji do rozpoczęcia zabiegu i innych kluczowych kwestii. Jeżeli jednak dojdzie do niepomyślnego zakończenia wydarzeń, dokumentacja medyczna będzie analizowana nie tylko pod kątem wszelkich nieścisłości, lecz także czasu. Dlatego warto na bieżąco wyrabiać w sobie dobre nawyki i zwracać uwagę na precyzyjne dokumentowanie czasu zdarzeń w trakcie procesu diagnostyczno-leczniczego.

Przyjęcie pacjentki do szpitala

Przepisy prawa stanowią, że kartę historii choroby zakłada się niezwłocznie po przyjęciu pacjenta do szpitala.¹ W kontekście czasu warto zwrócić uwagę, że historia choroby powinna zawierać datę przyjęcia pacjenta do szpitala, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym.² Warto dodać, że data i godzina przyjęcia pacjenta musi też być odnotowana w księdze głównej przyjęć i wypisów,³ księdze chorych oddziału,⁴ a także księdze przyjęć.⁵

W praktyce bardzo często wygląda to tak, że zupełnie inna godzina jest wpisana w księdze przyjęć, inna w historii choroby, a jeszcze inna w obserwacjach pielęgniarskich (zawartych w księdze raportów pielęgniarskich). Z prawnego punktu widzenia sytuacja taka jest bardzo nieprawidłowa i niekorzystna dla lekarzy oraz podmiotu leczniczego, ponieważ pozwala na stawianie lekarzom i personelowi medycznemu wielu zarzutów. Jako przykład można wskazać, że w takich sprawach są formułowane zarzuty: ogólnego chaosu organizacyjnego, celowego fałszowania dokumentacji medycznej, braku wiarygodności dokumentacji medycznej.

W związku z powyższym chcemy szczególną uwagę zwrócić na to, że wpis typu: „Pacjentka XY przyjęta o godz. 13.45” nie jest wystarczający, ponieważ jest zbyt mało precyzyjny. Wpis taki powinien brzmieć: „Pacjentka XY przyjęta na oddział ginekologicz...