Zespół przetoczenia krwi między płodami – leczenie. Część 2
prof. dr hab. n. med. Witold Malinowski
Dość wolny rozwój zespołu przetoczenia krwi między płodami pozwala na zapobieganie wielu powikłaniom dzięki wczesnemu rozpoczęciu odpowiedniego leczenia.
Wprowadzenie
Zespół przetoczenia krwi między płodami (TTTS – twin-to-twin transfusion syndrome) jest schorzeniem narastającym dość wolno i progresywnie, dlatego wczesne rozpoczęcie leczenia może zapobiec powstaniu wielu powikłań (w większości zależnych od nasilonego wielowodzia), między innymi takich jak przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego czy poród przedwczesny. Stosowane metody terapii TTTS obejmują:
- postępowanie zachowawcze, z ewentualnym wcześniejszym zakończeniem ciąży
- powtarzane amnioredukcje
- septostomię
- laserową fotokoagulację anastomoz naczyniowych w łożysku
- selektywne usunięcie jednego z bliźniąt (dawcy) za pomocą zaciśnięcia, podwiązania lub bipolarnej diatermii naczyń sznura pępowinowego
- zakończenie ciąży.
W przeszłości próbowano stosować także inne metody, takie jak:
- krwioupust z naczyń pępowinowych biorcy i przetoczenie tej krwi dawcy
- pobieranie płynu owodniowego z otoczenia biorcy i podawanie go do worka owodniowego dawcy
- histerotomia połączona z zaciśnięciem sznura pępowinowego jednego z płodów i wydobyciem go na zewnątrz.
Postępowanie zachowawcze
Postępowanie zachowawcze stosuje się, gdy nie uzyskano zgody ciężarnej na leczenie inwazyjne lub istnieją przeciwwskazania do tego rodzaju zabiegu. Dotyczy to zwłaszcza nienasilonych przypadków TTTS. Progresja TTTS z pierwszego stopnia według Quintero do wyższych dotyczy 10-46% przypadków, średnio 24%.1-3 W dokonanym przeglądzie MEDLINE z lat 1966-1991 znaleziono 28 badań obejmujących w sumie 68 ciąż z nieleczonym TTTS.4 Ogólne okołoporodowe przeżycie co najmniej jednego z bliźniąt wyniosło 30% i głównie zależało od wieku ciążowego w chwili rozpoznania zespołu. Jeżeli zatem objawy TTTS pojawią się dopiero w późnym okresie ciąży (po 27 tygodniu ciąży) i brakuje wykładników zagrożenia płodu/płodów, można przyjąć postawę wyczekującą. Obejmuje ona działania mające na celu zapobieżenie porodowi przedwczesnemu i zgonowi wewnątrzmacicznemu płodu/płodów, czyli:
- częste badanie USG (ocena AVP, pęcherzy moczowych, obrzęku uogólnionego)
- ocenę przepływów metodą Dopplera w naczyniach pępowinowych i tętnicy środkowej mózgu
- echokardiografię płodową (niedomykalność zastawki trójdzielnej)
- badanie kardiotokograficzne (KTG) z testem niestresowym (NST)
- tokolizę w przypadku przedwczesnej czynności skurczowej
- podanie glikokortykosteroidów w przypadku zagrożenia porodem przedwczesnym
- podanie digoksyny i/lub inhibitorów prostaglandyn
- dietę wysokobiałkową
- wcześniejsze zakończenie ciąży.