Zespół przetoczenia krwi między płodami – leczenie. Część 2

prof. dr hab. n. med. Witold Malinowski

Kierownik Katedry i Zakładu Pielęgniarstwa Położniczo-Ginekologicznego, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Przewodniczący Polskiego Towarzystwa Gemeliologicznego

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Witold Malinowski, Katedra i Zakład Pielęgniarstwa Położniczo-Ginekologicznego, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie, ul. Rybacka 1, 70-204 Szczecin; e-mail: witold05@op.pl

Dość wolny rozwój zespołu przetoczenia krwi między płodami pozwala na zapobieganie wielu powikłaniom dzięki wczesnemu rozpoczęciu odpowiedniego leczenia.

Wprowadzenie

Zespół przetoczenia krwi między płodami (TTTS – twin-to-twin transfusion syndrome) jest schorzeniem narastającym dość wolno i progresywnie, dlatego wczesne rozpoczęcie leczenia może zapobiec powstaniu wielu powikłań (w większości zależnych od nasilonego wielowodzia), między innymi takich jak przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego czy poród przedwczesny. Stosowane metody terapii TTTS obejmują:

  • postępowanie zachowawcze, z ewentualnym wcześniejszym zakończeniem ciąży
  • powtarzane amnioredukcje
  • septostomię
  • laserową fotokoagulację anastomoz naczyniowych w łożysku
  • selektywne usunięcie jednego z bliźniąt (dawcy) za pomocą zaciśnięcia, podwiązania lub bipolarnej diatermii naczyń sznura pępowinowego
  • zakończenie ciąży.

W przeszłości próbowano stosować także inne metody, takie jak:

  • krwioupust z naczyń pępowinowych biorcy i przetoczenie tej krwi dawcy
  • pobieranie płynu owodniowego z otoczenia biorcy i podawanie go do worka owodniowego dawcy
  • histerotomia połączona z zaciśnięciem sznura pępowinowego jednego z płodów i wydobyciem go na zewnątrz.

Postępowanie zachowawcze

Postępowanie zachowawcze stosuje się, gdy nie uzyskano zgody ciężarnej na leczenie inwazyjne lub istnieją przeciwwskazania do tego rodzaju zabiegu. Dotyczy to zwłaszcza nienasilonych przypadków TTTS. Progresja TTTS z pierwszego stopnia według Quintero do wyższych dotyczy 10-46% przypadków, średnio 24%.1-3 W dokonanym przeglądzie MEDLINE z lat 1966-1991 znaleziono 28 badań obejmujących w sumie 68 ciąż z nieleczonym TTTS.4 Ogólne okołoporodowe przeżycie co najmniej jednego z bliźniąt wyniosło 30% i głównie zależało od wieku ciążowego w chwili rozpoznania zespołu. Jeżeli zatem objawy TTTS pojawią się dopiero w późnym okresie ciąży (po 27 tygodniu ciąży) i brakuje wykładników zagrożenia płodu/płodów, można przyjąć postawę wyczekującą. Obejmuje ona działania mające na celu zapobieżenie porodowi przedwczesnemu i zgonowi wewnątrzmacicznemu płodu/płodów, czyli:

  • częste badanie USG (ocena AVP, pęcherzy moczowych, obrzęku uogólnionego)
  • ocenę przepływów metodą Dopplera w naczyniach pępowinowych i tętnicy środkowej mózgu
  • echokardiografię płodową (niedomykalność zastawki trójdzielnej)
  • badanie kardiotokograficzne (KTG) z testem niestresowym (NST)
  • tokolizę w przypadku przedwczesnej czynności skurczowej
  • podanie glikokortykosteroidów w przypadku zagrożenia porodem przedwczesnym
  • podanie digoksyny i/lub inhibitorów prostaglandyn
  • dietę wysokobiałkową
  • wcześniejsze zakończenie ciąży.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Laserowa fotokoagulacja naczyń łączących w łożysku

Laserowa fotokoagulacja naczyń łączących w łożysku uważana jest obecnie za najskuteczniejszą i jedyną w pełni przyczynową metodę w przypadkach leczenia ciężkich [...]

Amnioredukcja

Seryjna amnioredukcja została zaproponowana jako zabieg mający na celu usunięcie nadmiernej objętości wód płodowych w worku owodniowym biorcy. Zmniejsza ona nadmierne [...]

Septostomia

Ideą tego zabiegu jest zamierzona perforacja przegrody rozdzielającej płody w celu wyrównania objętości płynu owodniowego i ciśnienia w otoczeniu obojga bliźniąt.58 [...]

Selektywne usunięcie jednego z płodów

W Polsce zabieg ten jest niedopuszczalny. W innych krajach stanowi optymalne rozwiązanie w przypadkach, gdy TTTS występuje w ciąży powikłanej poważną [...]

TTTS powikłany skróceniem szyjki macicy

Wystąpienie w ciąży bliźniaczej wielowodzia powoduje znacznego stopnia rozciągnięcie ścian macicy, co jest głównym czynnikiem ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego, w większości [...]

TTTS a ciąża jednoowodniowa (JO)

W ciążach bliźniaczych jednoowodniowych niewielka odległość między przyczepami pępowin do płyty pojedynczego łożyska sprawia, że powszechnie występują połączenia naczyniowe między płodami. [...]

Podsumowanie

Obecnie przyjmuje się, że selektywna laserowa fotokoagulacja połączeń naczyniowych w łożysku stanowi optymalną metodę leczenia w ciężkich postaciach zespołu TTTS oraz [...]