prof. dr hab. n. med. Jerzy Sikora

Drogie Koleżanki i Drodzy Koledzy!

Zapowiadana od dłuższego czasu reforma polskiego systemu ochrony zdrowia stała się faktem. Poznaliśmy ostateczną listę szpitali, które znalazły się w sieci i będą miały zagwarantowane finansowanie działalności statutowej w ciągu najbliższych czterech lat, bez konieczności przystępowania do konkursu ofert na świadczenia zdrowotne. Wszystko już zatem wiadomo, oprócz wysokości kwot ryczałtu, które będą przeznaczane na pokrycie kosztów funkcjonowania szpitali od października do grudnia bieżącego roku. Temu celowi ma służyć wzór stworzony przez twórców reformy, który niestety jest tak trudny i skomplikowany, że w większości szpitali po wielu nieudanych próbach zrezygnowano z szacowania poziomu przyszłego finansowania, oczekując na dane pochodzące od urzędników NFZ. Niestety okazało się, że choć w każdym przypadku posługiwano się tym samym wzorem, to w każdym z województw uzyskiwano różne wyniki. W centrali NFZ zdecydowano zatem, że ryczałty dla całego kraju będą obliczane tylko w jednym oddziale – warmińsko-mazurskim.

W jakiej rzeczywistości znajdziemy się w październiku? Minister zdrowia tuż po ogłoszeniu listy sieci szpitali stwierdził, że ustawa nie jest idealna i wraz z uzyskiwaniem niezbędnego doświadczenia będzie zapewne odpowiednio korygowana. Przyznał także, że istnieje powszechna zgoda, aby system reformować, przede wszystkim w celu ułatwienia życia pacjentom.

Trudno odpowiedzieć na pytania, czy nowe zasady finansowania ochrony zdrowia poprawią sytuację pacjentów, czy skróci się czas oczekiwania na przyjęcie do szpitala, czy znikną problemy związane z realizacją procedur. Część z nas pracowała w innej rzeczywistości, w której dzielono dobra każdemu według potrzeb. Niestety tak jakoś dziwnie się składało, że potrzeby zawsze znacznie przerastały wielkość dostępnych dóbr. Dużym wyzwaniem dla zarządzających szpitalami będzie zachowanie gotowości do leczenia skomplikowanych i – co oczywiste – kosztownych przypadków w sytuacji, kiedy źródłem finansowania będzie niezależny od poziomu aktywności diagnostyczno-terapeutycznej stały ryczałt, dodatkowo płatny z góry. Wiąże się to z ryzykiem nieprzyjmowania ciężko chorych i wymagających kosztownych procedur pacjentów do szpitala lub konieczności ich odsyłania do innych placówek.

Pozytywną informacją z ostatnich dni jest wiadomość o podjęciu decyzji przez NFZ o rozszerzeniu liczby placówek wykonujących bezpłatną diagnostykę prenatalną. Nie zmieniają się przy tym dotychczasowe zasady kwalifikacji ciężarnych do badań. Jednocześnie w mediach pojawiła się zapowiedź kolejnej próby zmiany ustawy, w której znalazłby się zakaz ukończenia ciąży w przypadku ciężkiego, nieodwracalnego uszkodzenia płodu. Jeśli wprowadzone zostaną takie zmiany prawne, diagnostyka wad wrodzonych płodu straci sens, co istotnie zmniejszy zakres naszych obowiązków. Zmniejszą się w skali kraju wydatki na badania profilaktyczne, natomiast nakłady na leczenie i pomoc finansową dla osób niepełnosprawnych i kalek powinny wówczas istotnie wzrosnąć. Czy jednak na pewno tak się stanie?

Niepokojące są ostatnie doniesienia medialne, z których wynika, że pakiet onkologiczny rujnuje szpitale. Po jego wprowadzeniu 20 kluczowych ośrodków onkologicznych w naszym kraju zanotowało straty szacowane łącznie na ok. pół miliarda złotych. W konsekwencji dochodzi do utraty płynności finansowej szpitali, które niestety kredytują koszty prowadzonej terapii. Taka sytuacja może doprowadzić do ograniczenia dostępu pacjentów do świadczeń zdrowotnych. Obecne straty szpitali wynikają przede wszystkim z niezapłaconych przez NFZ i wykonanych już świadczeń, w tym w 1/3 dotyczy to stosowanych leków. Ostatnio pojawiły się sygnały o konieczności dokonania zmian strukturalnych w polskiej onkologii. Podkreśla się, że obecnie praktycznie każdy podmiot może realizować pakiet onkologiczny, nawet najmniejszy szpital, który zatrudnia chirurga. Oczywiście wynika to z dobrego i nieograniczonego finansowania procedur onkologicznych, musi się to jednak odbywać kosztem jakości świadczonych usług. Tę zapewniają jedynie odpowiednio wyposażone ośrodki i bardzo dobrze wyszkoleni specjaliści. Postuluje się stworzenie polskiej sieci szpitali onkologicznych, w których będzie prowadzona kompleksowa, wielodyscyplinarna diagnostyka i terapia. W sieci w danym regionie mają zostać wyróżnione dwa najważniejsze ośrodki, które będą jednostkami koordynującymi, stanowiącymi dla pozostałych merytoryczne wsparcie. Pomysł ten jest teraz dyskutowany w Ministerstwie Zdrowia.

Obecnie trwa też dyskusja na temat ministerialnego projektu nowelizacji ustawy o działalności leczniczej. Ma on na celu wprowadzenie nowych regulacji dotyczących m.in. możliwości udzielania odpłatnych świadczeń zdrowotnych przez szpitale niebędące spółkami. Szacuje się, że dzięki proponowanym zmianom szpitale publiczne mogłyby zwiększyć swoje przychody o ok. 5%, co – zdaniem ministra zdrowia – mogłoby poprawić jakość udzielanych świadczeń. Prace nad projektem jednak wstrzymano. Nie uzyskano zgody rządu na ponoszenie dodatkowych opłat przez ubezpieczonych pacjentów. Uważam, że komercyjne usługi medyczne w publicznych szpitalach będących spółkami nie są zauważalnym zjawiskiem, dotyczą przede wszystkim cudzoziemców lub rodaków, którzy emigrując, stracili prawo do naszych ubezpieczeń zdrowotnych. Polscy pacjenci nie wykazują szczególnej gotowości do ponoszenia kosztów leczenia. Obecny stan prawny uniemożliwia pobieranie jakichkolwiek opłat za leczenie w samodzielnych publicznych zakładach opieki zdrowotnej.

Szpitale w Polsce się zadłużają. Nie jest to nowe zjawisko. Wysokość zadłużenia tych placówek zamyka się w kwocie 7-12 mld złotych. Co ciekawe, niezależnie od tego, czy prowadzono akcję ich oddłużania, czy jej nie prowadzono, nigdy nie wynosiło ono ani więcej, ani mniej.

Nowelizacja ustawy leczniczej zakłada także zmianę definicji elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM). Jest to niezwykle istotne zagadnienie ze względu na przyjęty zakres obowiązkowego tworzenia dokumentów medycznych w postaci elektronicznej. Obecnie proponuje się dodatkowe doprecyzowanie przez zawężenie obowiązku tworzenia EDM do konkretnych rodzajów dokumentów medycznych. Zgodnie z projektem rozporządzenia elektroniczną dokumentację medyczną ma stanowić informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach; w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala – informacja dla kierującego lekarza POZ, karta informacyjna z leczenia szpitalnego. Projekt ustawy zakłada, że formaty elektronicznej dokumentacji medycznej oraz standardy jej wymiany będą opublikowane w Biuletynie Informacji Publicznej Ministra Zdrowia. Podano także terminy wejścia w życie nowych przepisów. Tworząc projekt nowelizacji ustawy, założono, że na terenie całego kraju istnieje nieograniczony dostęp do internetu i wszyscy pracownicy ochrony zdrowia, w tym lekarze w podeszłym wieku, będą sprawnie posługiwać się sprzętem komputerowym.

Najnowszy numer „Ginekologii po Dyplomie” zawiera artykuły, które z całą pewnością przeczytacie Państwo z dużym zainteresowaniem. Szczególnie polecam publikację Mary E. Norton i wsp. firmowaną przez Society for Maternal-Fetal Medicine „Ultrasonografia w epoce oceny pozakomórkowego DNA”, która zawiera najnowsze informacje dotyczące standardów predykcji wad płodu. Z tego artykułu dowiadujemy się, że zgodnie z aktualnym stanowiskiem ACOG i SMFM pomiary przezierności karku w celu oceny ryzyka aneuploidii nie są niezbędne w momencie dokonywania przesiewowej oceny cfDNA w pierwszym trymestrze ciąży. Zachęcam też Państwa do zapoznania się z artykułem „Trymestr zerowy” Yaldy Afshar i Christiny S. Han z University of California. Publikacja ta stanowi cenne kompendium praktycznej wiedzy dotyczącej oddziaływania różnych czynników zdrowotnych i środowiskowych na przebieg przyszłej ciąży. Autorki wskazują, że realizacja strategicznych celów opieki przedkoncepcyjnej, identyfikacja potencjalnych zagrożeń, a także podjęcie działań edukacyjnych umożliwiających przyszłe świadome macierzyństwo są najlepszą drogą do uzyskania optymalnych wyników w zakresie opieki nad matką, płodem i noworodkiem.

Życząc Państwu wspaniałego wakacyjnego wypoczynku – koniecznie z lekturą naszego czasopisma – pozostaję z wyrazami najgłębszego szacunku i poważania.