Przypadki laparoskopowe

Endometrioza głęboko naciekająca – technika operacyjna oszczędzająca unerwienie miednicy mniejszej

lek. Jacek Doniec1
lek. Magdalena Biela1
lek. Anna Stępniewska2
Marcello Ceccaroni, PhD2

1Klinika Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej, Wojskowy Instytut Medyczny, Centralny Szpital Kliniczny MON, Warszawa

2Department of Obstetrics and Gynecologic Oncology and Minimally Invasive Pelvic Surgery Unit, International School of Surgical Anatomy, „Sacred Heart” Hospital, Negrar, Verona, Italy

Adres do korespondencji: lek. Jacek Doniec, Klinika Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej, Wojskowy Instytut Medyczny, Centralny Szpital Kliniczny MON, ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa; e-mail: doniec@post.pl

Opis przypadku

Trzydziestoośmioletnia kobieta została przyjęta do kliniki z powodu endometriozy głęboko naciekającej miednicy mniejszej w celu leczenia operacyjnego. Pacjentka była już dwukrotnie operowana z powodu endometriozy w wieku 32 lat. Po operacji była leczona przez 6 miesięcy analogami GnRH, a następnie dwuskładnikową doustną antykoncepcją przez 4 lata. Po zakończeniu leczenia podejmowała nieskuteczne próby zajścia w ciążę. Po 6 miesiącach od odstawienia leków nastąpił nawrót objawów bólowych, a po roku wykonano ponowną operację z ich powodu. W trakcie operacji usunięto torbiel endometrialną o średnicy 5 cm z prawego jajnika. Odstąpiono od operacji rozpoznanej endometriozy głęboko naciekającej w tylnym kompartmencie ze względu na stwierdzenie podczas zabiegu masywnych zrostów między odbytnicą i tylną ścianą macicy. Ponadto pacjentka nie była przygotowana do zabiegu z możliwą kolizją z przewodem pokarmowym, a operacja została przeprowadzona w ośrodku niewykonującym tego typu zabiegów. Po operacji zaproponowano leczenie analogami GnRH przez 6 miesięcy i dwuskładnikową tabletką antykoncepcyjną w terapii ciągłej przez kolejne 6 miesięcy. Ze względu na brak poprawy zmieniono leczenie na dienogest. Mimo leczenia objawy nie ustąpiły.

W chwili przyjęcia poza silnymi dolegliwościami bólowymi w podbrzuszu pacjentka zgłaszała: dyspareunię o natężeniu 8/10 w skali VAS, dyschezję 7/10 oraz biegunki naprzemiennie z zaparciami, a także epizody wzdęć brzucha z trudnością w oddawaniu gazów. Ponadto kobieta skarżyła się na kłujący ból promieniujący w kierunku odbytu 5/10 i ból obustronny lędźwiowy 5/10. Pacjentka zrezygnowała z zajęć tańca akrobatycznego z powodu nasilającego się bólu w czasie aktywności fizycznej.

W badaniu ginekologicznym stwierdzono: obydwa więzadła krzyżowo-maciczne bolesne, pogrubiałe, w przegrodzie odbytniczo-pochwowej wyczuwalny guz średnicy około 3 cm. Badanie we wzierniku sklepienia pochwy nie wykazało zmian. W badaniu per rectum: naciek bolesny na przedniej ścianie odbytnicy średnicy około 3 cm, unieruchamiający ścianę odbytnicy. W USG przezpochwowym i przezbrzusznym stwierdzono macicę w tyłozgięciu nieruchomą, jajniki objęte zrostami, bolesne przy nacisku sondą, przylegające do tylnej ściany macicy, za szyjką macicy guz o charakterze endometriozy głęboko naciekającej (DIE) o wymiarach 25 × 20 mm. Ognisko endometriozy widoczne było również w górnej części odbytnicy – guz średnicy ok. 35 mm naciekający mięśniówkę jelita. Moczowody były nieposzerzone, pęcherz moczowy bez zmian.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Technika zabiegu

Omówienie

Leczenie operacyjne DIE jest jednym z największych wyzwań dla chirurgów ginekologów. Choroba ta powoduje znaczne zmiany anatomiczne przez zaciąganie tkanek i [...]

Podsumowanie

Podsumowując, należy stwierdzić, że wykorzystanie techniki nerve-sparing w operacjach DIE (Negrar metod) ma trzy główne cele: