Temat numeru

Postępowanie w powikłaniach pęknięcia krocza

Gdy pęknięcie krocza jest ciężkie, dokładne rozpoznanie i właściwe leczenie tego stanu przez ginekologa-położnika staje się szczególnie ważne.

ZAGADNIENIA KLUCZOWE

  • Głównymi czynnikami ryzyka ciężkiego pęknięcia krocza są: poród zabiegowy, nacięcie krocza w linii pośrodkowej ciała oraz większa masa urodzeniowa dziecka.
  • Powikłania pęknięcia krocza mogą wystąpić po latach od pierwotnego urazu.


Do pęknięcia krocza dochodzi nawet w 80% przypadków porodu przez pochwę.1 Pęknięcie obejmuje często krocze i pochwę, ale może również dotyczyć warg sromowych, łechtaczki, cewki moczowej i szyjki macicy. Ciężkość pęknięcia krocza może być różna, od niewielkiego pęknięcia skóry i powierzchownych struktur krocza do cięższych pęknięć, które powodują uszkodzenie mięśni kompleksu zwieracza odbytu i odbytnicy. Naprawa nie jest wymagana w przypadku drobnych pęknięć, które nie krwawią i nie zaburzają stosunków anatomicznych.2 Położnicze urazy zwieracza odbytu (OASIS – obstetric anal sphincter injuries) są ciężkimi pęknięciami krocza sięgającymi do kompleksu zwieracza odbytu lub przechodzącymi przez niego. Głównymi czynnikami ryzyka ciężkiego pęknięcia krocza są: poród zabiegowy (z użyciem kleszczy lub próżniociągu), nacięcie krocza w linii pośrodkowej ciała oraz większa masa urodzeniowa dziecka. Do dodatkowych czynników ryzyka ciężkiego pęknięcia należą indukcja i stymulacja porodu, azjatyckie pochodzenie pacjentki, znieczulenie nadtwardówkowe, utrzymujące się ustawienie potyliczne tylne oraz poród u pierworódki.3,4 Klasyfikację pęknięć krocza przedstawiono w tabeli 1.5

Określenie zasięgu pęknięcia krocza, do którego doszło w trakcie porodu, ma zasadnicze znaczenie dla planowania naprawy, a także poradnictwa po porodzie, ponieważ mimo odpowiedniej naprawy możliwe są powikłania. Niektóre powikłania, takie jak nietrzymanie stolca, mogą wystąpić po latach od urazu. W artykule omówiono powikłania, które mogą wystąpić po urazie krocza, metody zapobiegania tym powikłaniom oraz najlepsze praktyki postępowania, ilustrując to opisami przypadków.

Opis przypadku 1

Trzydziestoletnia pierworódka (G1P1) uskarża się na nietrzymanie stolca po 4 miesiącach od naprawy pęknięcia IV stopnia.

Rozpoznanie: Nietrzymanie stolca

Nietrzymanie stolca jest potencjalną konsekwencją OASIS. Czynnikiem ryzyka tego powikłania jest również nacięcie krocza w linii pośrodkowej ciała (nawet niesięgające do zwieracza), a pęknięcie IV stopnia wiąże się z większym ryzykiem niż pęknięcie III stopnia.6,7

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Rozpoznanie: przetoka odbytniczo-pochwowa (kroczowo-odbytnicza)

Przetoki odbytniczo-pochwowe mogą być konsekwencją źle gojących się, nierozpoznanych lub nienaprawionych pęknięć krocza. W Stanach Zjednoczonych częstość występowania przetok w następstwie [...]

Rozpoznanie: połogowe krwiaki narządów rodnych

Połogowe krwiaki narządów rodnych (PGH – puerperal genital hematoma) występują wprawdzie rzadko (z częstością od 1 na 500 do 1 na [...]

Rozpoznanie: zakażenie i rozejście się rany krocza

Zakażenie i rozejście się rany mogą wikłać gojenie się pęknięcia. Do czynników ryzyka rozejścia się rany po pęknięciu krocza należą: poród [...]

Rozpoznanie: martwicze zapalenie powięzi

Zakażenie krocza i rozejście się rany jest rzadką przyczyną martwiczego zapalenia powięzi. Podawana w piśmiennictwie szacowana zapadalność po porodzie zwiększyła się [...]

Rozpoznanie: połogowe zatrzymanie moczu

Spontaniczne oddawanie moczu przez pacjentkę po porodzie powinno być zawsze monitorowane. W zależności od definicji częstość występowania połogowego zatrzymania moczu wynosi [...]

Rozpoznanie: dyspareunia

W przybliżeniu 41-83% kobiet zgłasza dysfunkcję seksualną, w tym dyspareunię, po 2-3 miesiącach od porodu.27 Czynniki ryzyka wystąpienia dyspareunii po porodzie [...]

Rozpoznanie: wysiłkowe nietrzymanie moczu

Częstość występowania wysiłkowego nietrzymania moczu (SUI – stress urinary incontinence) podczas ciąży wynosi 39,1% i zwiększa się w kolejnych trymestrach.31 Wystąpienie [...]

Rozpoznanie: wypadanie narządów miednicy

Liczne porody z samoistnymi pęknięciami krocza wiążą się z występowaniem wypadania narządów miednicy (POP – pelvic organ prolapse) poniżej poziomu błony [...]

Rozpoznanie: niezamierzone pozostawienie ciała obcego

Kiedy gąbki chirurgiczne nasiąkną krwią, ich odnalezienie może być trudne, ale rzadkiemu powikłaniu w postaci niezamierzonego pozostawienia ciała obcego (URFO – [...]

Wnioski

Pęknięcia krocza są częste i w większości przypadków goją się bez niekorzystnych następstw. Odpowiednia technika chirurgiczna ułatwia zapobieganie URFO, a naprawę [...]