prof. dr hab. n. med. Jerzy Sikora

Drogie Koleżanki i Drodzy Koledzy!

W ostatnim czasie opublikowano treści najnowszych, sygnowanych przez Ministerstwo Zdrowia, standardów opieki okołoporodowej, będących uaktualnioną wersją podobnego dokumentu pochodzącego z końca 2015 roku. Uwzględniają one wytyczne WHO, osiągnięcia medycyny opartej na dowodach naukowych oraz dotychczasowe doświadczenia w zakresie opieki nad matką, płodem i noworodkiem. Standardy te są przepisami powszechnie obowiązującego prawa. Oznacza to, że każdy z nas, pracowników medycznych, jest zobowiązany do ich stosowania w praktyce. Wprowadzono zasady obligujące personel medyczny sprawujący opiekę nad kobietą w okresie ciąży, porodu i połogu oraz opiekę nad noworodkiem do zapoznania się ze standardami i postępowania zgodnie z nimi, a także systematycznej aktualizacji wiedzy w tym zakresie. Nie przewidziano natomiast kar, które mogłyby być nakładane na szpital w razie ich nieprzestrzegania.

Co wynika z lektury tego opracowania? Otóż dowiadujemy się, że ocena stanu noworodka w skali Apgar powinna się odbywać w czasie, kiedy znajduje się on na brzuchu matki. Nałożono obowiązek zapewnienia warunków do prawidłowej laktacji i odżywiania noworodków poprzez dostarczenie matce (przez położną) wyczerpujących informacji na temat karmienia piersią. Zakazano nagminnego podawania noworodkom sztucznych mieszanek – zarówno bez wiedzy matki, jak i za jej zgodą. Będzie się to mogło odbywać jedynie na zlecenie lekarza, jeśli uzna on, że jest to niezbędne. Bez jednoznacznych wskazań medycznych nie będzie można też podawać noworodkom wody ani glukozy. Aby promować naturalne karmienie piersią, szpitale będą miały obowiązek zagwarantować pacjentkom dostęp do laktatora i zaprezentować techniki przystawiania dziecka do piersi. Wśród działań profilaktycznych u noworodków wymieniono: zapobieganie krwawieniom wywołanym niedoborem witaminy K, profilaktykę zakażenia przedniego odcinka oka, szczepienia ochronne, podanie immunoglobuliny anty-HBs dzieciom matek z dodatnim HBs i rozpoczęcie profilaktyki krzywicy. Ponadto na położników nałożono obowiązek oceny stanu psychicznego ciężarnych w celu wczesnej identyfikacji objawów depresji w przebiegu ciąży i po porodzie. Służy do tego skala Becka, która ma umożliwić skuteczne wykrywanie istniejących nieprawidłowości. U każdej pacjentki należy wykonać trzy takie badania: w pierwszym trymestrze ciąży, w trzecim trymestrze na miesiąc przed porodem oraz miesiąc po porodzie. Obowiązującym standardem ma być zalecenie, zgodnie z którym pacjentka po ukończeniu 40 tygodnia ciąży nie będzie już zobligowana do zgłoszenia się do szpitala w celu hospitalizacji. Kontrole, łącznie z badaniami KTG i USG, będą się odbywać ambulatoryjnie. Do szpitala ciężarna powinna trafić tylko w razie konieczności. Wprowadzono również zmiany dotyczące profilaktycznych badań ultrasonograficznych w przebiegu ciąży, szczególnie badania połówkowego. Zgodnie z najnowszymi rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego będzie ono wykonywane wcześniej, tj. między 18 a 22 tygodniem ciąży, a nie jak dotychczas między 21 a 26 tygodniem. Obligatoryjnie diagnostyka ultrasonograficzna ciąży rozpoczyna się badaniem w 11-14 tygodniu, a następnie między 8 a 22, między 27 a 32 oraz w 40 tygodniu. Z zakresu diagnostyki biochemicznej wycofano badania w kierunku cytomegalii.

Uznano, że poród ma być mniej zmedykalizowany i przebiegać bardziej naturalnie. Zalecono ograniczenie niektórych interwencji medycznych, w tym: amniotomii, indukcji porodu, stymulacji czynności skurczowej, podawania opioidów, nacięcia krocza oraz cięcia cesarskiego. Autorzy standardów twierdzą, że w Polsce ponad 40% ciąż kończy się drogą cięcia cesarskiego, w większości wykonywanego bez wskazań medycznych. Uznają, że odsetek cięć może się istotnie zmniejszyć, jeśli zapewni się rodzącym nieograniczoną dostępność znieczulenia do porodu. Każda kobieta musi być jeszcze w czasie ciąży informowana przez położną lub lekarza prowadzącego o metodach łagodzenia bólu porodowego. Każda kobieta będzie też miała prawo odwiedzić szpital przed porodem i dowiedzieć się, jakie są możliwości znieczulenia do porodu oraz tworzenia planu porodu zawierającego preferencje co do jego przebiegu i opieki poporodowej. Zgodę na spożywanie posiłków w czasie porodu będzie wydawał lekarz położnik. W trakcie porodu (także podczas jego aktywnej fazy) rodząca będzie miała zapewnioną możliwość picia przejrzystych płynów. Ponadto położna środowiskowa będzie miała obowiązek przeprowadzenia co najmniej czterech wizyt poporodowych.

Jak wynika z treści aktualnej edycji standardów, nie zawierają one rewolucyjnych rozwiązań. Stanowią próbę tworzenia partnerskich relacji między lekarzami a pacjentkami w kilku ważnych obszarach opieki perinatalnej. Najistotniejsza wydaje się zmiana myślenia o przebiegu ciąży po terminie porodu. Właściwe jest stwierdzenie, że nie ma potrzeby, aby kobieta spędzała czas w szpitalu przed urodzeniem dziecka tylko dlatego, że ciąża trwa u niej 41 tygodni. Oczywiście warunkiem zachowania bezpieczeństwa matki i dziecka jest odpowiedni nadzór ambulatoryjny poparty badaniami diagnostycznymi określającymi dobrostan płodu.

Znamy opinię Prezydium Naczelnej Izby Lekarskiej, w której stwierdzono, że same standardy nie przyczynią się do poprawy opieki okołoporodowej. Aby utrzymać odpowiednią jakość świadczonych usług, konieczne będzie zwiększenie liczby lekarzy położników i zagwarantowanie niezbędnego poziomu finansowania polskiego położnictwa. Standardy postępowania, jako źródło prawa, którym jest rozporządzenie ministra zdrowia, muszą mieć charakter sprawdzalny oraz nadający się do weryfikacji i egzekwowania. Powinny być skierowane do świadczeniodawców, a nie do pacjentów. Uznano także, że brakuje podstaw prawnych do tego, by wprowadzać do nich uregulowania odnoszące się do sposobu zwracania się przez personel medyczny do pacjentek, a zwłaszcza sformułowań dotyczących kwestii absolutnie subiektywnych, takich jak nawiązywanie dobrego kontaktu z rodzącą czy prezentowanie postawy budzącej zaufanie. Eksperci Naczelnej Rady Lekarskiej uważają za nieuzasadnione zamieszczanie w przepisach rozporządzenia treści rekomendacji medycznych, które stale się zmieniają zgodnie z dokonującym się postępem medycyny. Są zdania, że szczegółowe standardy medyczne nie powinny być wprowadzane do treści przepisów prawa, lecz powinny mieć formę zaleceń lub referencji, a wynikające z nich wytyczne powinny stanowić dla personelu medycznego jedynie wskazówkę co do sposobu postępowania z pacjentem.

Większość treści artykułu wstępnego poświęciłem dokumentowi, który obliguje nas pod rygorem prawa nie tylko do zapoznania się z jego treścią, ale także do wprowadzenia nowych standardów opieki okołoporodowej do codziennej praktyki na oddziałach i w klinikach. Uznałem, że jest to ważne i konieczne do zaprezentowania Państwu w tej części naszego czasopisma.

Zachęcam Państwa do lektury bieżącego, majowego numeru „Ginekologii po Dyplomie”. Jak zwykle przygotowaliśmy wiele interesujących artykułów, które poruszają najistotniejsze problemy współczesnego położnictwa i ginekologii. Jednym z nich jest niezwykle ciekawa publikacja prof. Bożeny Leszczyńskiej-Gorzelak i wsp. przedstawiająca najnowsze spojrzenie na problem niepowściągliwych wymiotów ciężarnych. Jest to schorzenie powszechne, które dotyczy około 80% pacjentek. Stanowi jedną z najczęstszych przyczyn hospitalizacji ciężarnych w pierwszym trymestrze ciąży. Rekomenduję też Państwu artykuł prof. Sharon T. Phelan, w którym autorka omawia wytyczne ACOG dotyczące rozpoznawania i leczenia łagodnych chorób piersi. Prof. Anna Woźniacka i lek. Klaudia Orłowska-Orlik prezentują dermatologiczne problemy w przebiegu ciąży. Skóra podlega wówczas licznym zmianom hormonalnym, metabolicznym i immunologicznym. Z kolei Susan C. Modesitt i Christine Garcia w artykule będącym tematem numeru skupiają się na niezwykle frapującym zagadnieniu dziedzicznych nowotworów w ginekologii. Identyfikacja kobiet z grupy wysokiego ryzyka ich występowania i niezwłoczne podjęcie odpowiednich działań zmniejszają prawdopodobieństwo eskalacji choroby i mogą ratować pacjentkom życie.

Gorąco rekomendując treści powyższych i pozostałych artykułów bieżącego numeru naszego czasopisma, pozostaję z wyrazami najgłębszego szacunku i poważania.