Kwalifikacja do operacji pacjentek z nieprawidłowym krwawieniem macicznym

prof. dr hab. n. med. Rafał Stojko

Katedra Zdrowia Kobiety, Wydział Nauk o Zdrowiu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Adres do korespondencji:

prof. dr hab. n. med. Rafał Stojko

Katedra Zdrowia Kobiety, Wydział Nauk o Zdrowiu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

ul. Medyków 12, 40-752 Katowice

e-mail: rafal@czkstojko.pl

❶Kobieta w wieku 48 lat zgłosiła się na wizytę kontrolną. Ostatnio u ginekologa była 3 lata wcześniej. Pacjentka 2 razy rodziła siłami natury. Zgłasza obfite i częste miesiączki, trwające do 10 dni. Wywiad chorobowy nieobciążony; pacjentka nigdy nie była operowana. Wywiad w kierunku nowotworów negatywny. Jej wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index) wynosi 21 kg/m2. W badaniu ginekologicznym macica powiększona, nierówna, o nieco ograniczonej ruchomości. Pola przydatków obustronnie bez oporów. We wziernikach szyjka macicy bez zmian, ujście szparowate, pochwa czysta. Pobrano wymaz cytologiczny z szyjki macicy. Wykonano rutynowe badanie ultrasonograficzne (USG) sondą transwaginalną. W badaniu macica powiększona (w wymiarze przednio-tylnym [AP – anterior-posterior] do 85 mm), z widocznymi licznymi mięśniakami śródściennymi – największy o wymiarach 55 × 42 mm w ścianie tylnej. Endometrium jednorodne o grubości 9,8 mm. Jama macicy modelowana przez jeden z mięśniaków. Pola przydatków obustronnie bez zmian w USG. Jajniki poza zasięgiem głowicy transwaginalnej.

Jakie postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne jest właściwe w przypadku opisanej pacjentki?

a. Przezpochwowe usunięcie macicy bez przydatków

b. Miomektomia laparoskopowa poprzedzona abrazją frakcjonowaną

c. Histerolaparoskopowa miomektomia konserwatywna

d. Abrazja frakcjonowana, a następnie kwalifikacja do operacji minimalnie inwazyjnej – histerektomii przezpochwowej (TVH – total vaginal hysterectomy) bez przydatków

e. Farmakoterapia przez 6 miesięcy, następnie miomektomia

Komentarz

W sytuacji gdy mamy do czynienia z mięśniakami macicy, które dają chorobowe objawy kliniczne, zaleca się podjęcie działań zabiegowych. Rekomenduje się minimalnie inwazyjne podejście – operację przez naturalne otwory ciała. Uzasadnione jest zatem wykonanie TVH bez przydatków. U kobiet poddawanych histerektomii z powodu obfitych krwawień na ogół wykonuje się usunięcie przydatków (BSO – bilateral salpingo-oophorectomy), gdy podejrzewa się złośliwą chorobę jajników. Możliwość takiego zabiegu należy przewidzieć po diagnostyce i przedyskutować z pacjentką przed operacją. Jednak większość kobiet poddawanych BSO w czasie histerektomii ma normalne jajniki. W takim przypadku głównym powodem BSO jest zmniejszenie ryzyka raka jajnika.

❷Do ginekologa po 21 latach od ostatniej wizyty zgłosiła się 49-letnia nieródka. Pacjentka miesiączkuje nieregularnie, w ostatnich latach co 4-8 miesięcy. Krwawienia określa jako bardzo obfite, trwające nawet do 10-12 dni. Wywiad chorobowy nieobciążony; pacjentka nigdy nie była operowana. Jej BMI wynosi 37 kg/m2. W badaniu ginekologicznym macica nieco powiększona, ruchoma. Pola przydatków obustronnie bez oporów. We wziernikach szyjka macicy bez zmian, ujście drobne, niewielkie plamienie z dróg rodnych. W badaniu USG macica nieco powiększona (w wymiarze AP do 1 mm), w przodozgięciu. Endometrium niejednorodne, znacznie poszerzone, z licznymi przestrzeniami płynowymi, miometrium ścieńczałe do około 5 mm. Pola przydatków obustronnie bez zmian w USG. Jajniki obustronnie prawidłowej wielkości. U pacjentki wykonano zabieg abrazji frakcjonowanej – w wyniku badania histopatologicznego rozpoznanie raka endometrialnego G1.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

❶Kobieta w wieku 48 lat zgłosiła się na wizytę kontrolną. Ostatnio u ginekologa była 3 lata wcześniej. Pacjentka 2 razy rodziła siłami natury. Zgłasza obfite i częste miesiączki, trwające do 10 dni. Wywiad chorobowy nieobciążony; pacjentka nigdy nie była operowana. Wywiad w kierunku nowotworów negatywny. Jej wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index) wynosi 21 kg/m2. W badaniu ginekologicznym macica powiększona, nierówna, o nieco ograniczonej ruchomości. Pola przydatków obustronnie bez oporów. We wziernikach szyjka macicy bez zmian, ujście szparowate, pochwa czysta. Pobrano wymaz cytologiczny z szyjki macicy. Wykonano rutynowe badanie ultrasonograficzne (USG) sondą transwaginalną. W badaniu macica powiększona (w wymiarze przednio-tylnym [AP – anterior-posterior] do 85 mm), z widocznymi licznymi mięśniakami śródściennymi – największy o wymiarach 55 × 42 mm w ścianie tylnej. Endometrium jednorodne o grubości 9,8 mm. Jama macicy modelowana przez jeden z mięśniaków. Pola przydatków obustronnie bez zmian w USG. Jajniki poza zasięgiem głowicy transwaginalnej.

Jakie postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne jest właściwe w przypadku opisanej pacjentki?

❷Do ginekologa po 21 latach od ostatniej wizyty zgłosiła się 49-letnia nieródka. Pacjentka miesiączkuje nieregularnie, w ostatnich latach co 4-8 miesięcy. Krwawienia określa jako bardzo obfite, trwające nawet do 10-12 dni. Wywiad chorobowy nieobciążony; pacjentka nigdy nie była operowana. Jej BMI wynosi 37 kg/m2. W badaniu ginekologicznym macica nieco powiększona, ruchoma. Pola przydatków obustronnie bez oporów. We wziernikach szyjka macicy bez zmian, ujście drobne, niewielkie plamienie z dróg rodnych. W badaniu USG macica nieco powiększona (w wymiarze AP do 1 mm), w przodozgięciu. Endometrium niejednorodne, znacznie poszerzone, z licznymi przestrzeniami płynowymi, miometrium ścieńczałe do około 5 mm. Pola przydatków obustronnie bez zmian w USG. Jajniki obustronnie prawidłowej wielkości. U pacjentki wykonano zabieg abrazji frakcjonowanej – w wyniku badania histopatologicznego rozpoznanie raka endometrialnego G1.

Jakie postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne jest właściwe w przypadku opisanej pacjentki?

❸ Zespół pogotowia ratunkowego przywiózł na ostry dyżur ginekologiczny 37-letnią kobietę z obfitym krwawieniem z dróg rodnych. Ostatnio na wizycie w poradni ginekologicznej była 5 lat wcześniej. Pacjentka 2 razy rodziła siłami natury oraz wykonano u niej 2 cięcia cesarskie. Miesiączkuje regularnie co 28 dni. Krwawienia określa jako obfite, trwające do 4 dni, w ostatnim półroczu do 7 dni. Wywiad chorobowy obciążony przewlekłą anemią; nie licząc cięć cesarskich, pacjentka nigdy nie była operowana. Wielokrotnie podejmowane próby leczenia hormonalnego nie przyniosły efektu w zakresie zmniejszenia krwawienia. Parametry hemoglobiny przy przyjęciu wynosiły 5,2 g/dl. W badaniu ginekologicznym macica powiększona, dnem sięgająca wysokości pępka, nieruchoma, niebolesna. Pola przydatków obustronnie bez oporów. We wziernikach szyjka macicy bez zmian, ujście szparowate, w pochwie widoczna krwisto-śluzowa wydzielina ze skrzepami. W badaniu USG sondą transwaginalną macica znacznie powiększona, z licznymi mięśniakami, wychodzącymi poza zasięg obrazu głowicy transwaginalnej. Endometrium nie do oceny, jama macicy modelowana przez mięśniaki. Pola przydatków obustronnie bez zmian w USG. Jajniki poza zasięgiem głowicy. Po wyrównaniu hemodynamicznym pacjentki ze względu na brak zgody wykonano miomektomię konserwatywną, podczas której usunięto 4 największe guzy. Wynik badania histopatologicznego – leiomyosarcoma.

Jakie postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne jest właściwe w przypadku opisanej pacjentki?

❹Do lekarza ginekologa zgłosiła się 42-letnia kobieta z problemem częstych i obfitych krwawień miesiączkowych. W wywiadzie jedna ciąża zakończona porodem drogami natury 5 lat wcześniej. Wywiad chorobowy nieobciążony; pacjentka nigdy nie była operowana. W badaniu USG macica w przodozgięciu, prawidłowej wielkości, endometrium o grubości 6 mm. Jajniki obustronnie prawidłowej wielkości, bez zmian. Próby leczenia farmakologicznego nie przyniosły pożądanego rezultatu, dlatego podjęto próbę histeroskopowej elektroablacji endometrium. Poprawa w zakresie obfitości i częstości krwawień trwała około 7 miesięcy, po czym dolegliwości powróciły. Pacjentka zdecydowała się na usunięcie narządu.

a. Po wykluczeniu choroby rozrostowej laparoskopowe wycięcie macicy (TLH – total laparoscopic hysterectomy)

Jakie postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne jest właściwe w przypadku opisanej pacjentki?

a. Po wykluczeniu choroby rozrostowej laparoskopowe wycięcie macicy (TLH – total laparoscopic hysterectomy)

❺Na wizytę kontrolną zgłosiła się kobieta w wieku 39 lat. Ostatnio u ginekologa była 2 lata temu. Miesiączkuje często, co 16 dni. Krwawienia określa jako średnio obfite, trwające do 4-5 dni. Dodatkowo podaje w wywiadzie bóle okolicy krzyżowej oraz bóle podbrzusza w ostatnim czasie. Wywiad chorobowy obciążony cukrzycą typu 2; pacjentka przeszła w przeszłości 2 operacje: cholecystektomii laparoskopowo oraz cięcie cesarskie. Jej BMI wynosi 28 kg/m2. W badaniu ginekologicznym macica trudna w palpacji ze względu na otyłość brzuszną. Wydaje się powiększona, ruchoma. Pola przydatków obustronnie bez oporów. We wziernikach szyjka macicy bez zmian, ujście szpilkowate, pochwa czysta. Pobrano wymaz cytologiczny z szyjki macicy. Następnie wykonano rutynowe badanie USG sondą transwaginalną. Stwierdzono macicę prawidłowej wielkości w przodozgięciu, miometrium jednorodne. Endometrium niejednorodne o grubości 12,8 mm. Pola przydatków obustronnie bez zmian w USG. Jajniki obustronnie prawidłowej wielkości. Po wykonaniu abrazji frakcjonowanej uzyskano następujący wynik – rozrost błony śluzowej macicy złożony z atypią.

Jakie postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne jest właściwe w przypadku opisanej pacjentki?

❻Na wizytę kontrolną zgłosiła się 48-letnia kobieta, która rodziła 2-krotnie siłami natury. Ostatnie badanie odbyło się 3 miesiące temu. Pacjentka miesiączkuje nieregularnie co 32-40 dni. Krwawienia określa jako obfite i bolesne, trwające do 8 dni. Dodatni wywiad w kierunku endometriozy. Wyniki morfologii i badania moczu bez zmian. W przeszłości wykonano laparoskopię – rozpoznano endometriozę. BMI pacjentki wynosi 30 kg/m2. W badaniu ginekologicznym macica znacznie powiększona, twarda, nieregularna, ruchoma. Pola przydatków obustronnie bez oporów. We wziernikach szyjka macicy bez zmian, ujście szparowate, pochwa czysta. Następnie wykonano rutynowe badanie USG sondą transwaginalną. Uwidoczniono powiększoną macicę (w wymiarze AP do 103 mm), w przodozgięciu, miometrium niejednorodne, z obrazem mogącym odpowiadać adenomiozie, zajmującym większą część trzonu macicy. Endometrium jednorodne o grubości 3,1 mm. Pola przydatków obustronnie bez zmian w USG. Jajniki obustronnie prawidłowej wielkości. Nie uzyskano poprawy w trakcie leczenia zachowawczego.

Jakie postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne jest właściwe w przypadku opisanej pacjentki?

❼Na oddział ginekologiczny została przyjęta 39-letnia kobieta z powodu nieprawidłowych krwawień z dróg rodnych w wywiadzie niepoddających się leczeniu zachowawczemu. Pacjentka 3 razy rodziła siłami natury. Krwawienia miesiączkowe określa jako obfite, trwające do 6 dni. Wywiad chorobowy nieobciążony; pacjentka nigdy nie była operowana. W badaniu ginekologicznym macica niezmieniona. Pola przydatków obustronnie bez oporów. We wziernikach szyjka macicy bez zmian, ujście szparowate, pochwa czysta. W badaniu USG macica w przodozgięciu, w wymiarze AP 30 mm. Endometrium niejednorodne o grubości 5,8 mm, z widocznym ogniskiem hiperechogennym o wymiarze 14 × 21 mm (polip?). Pola przydatków obustronnie bez zmian w USG. Jajniki obustronnie prawidłowej wielkości. U pacjentki przeprowadzono zabieg histeroskopowej resekcji polipa. Wynik badania histopatologicznego – rak endometrialny G1.

Najwłaściwszym postępowaniem w wyżej opisanym przypadku jest:

❽Na oddział ginekologiczny została przyjęta 64-letnia kobieta w trakcie hormonoterapii z powodu raka piersi. W wywiadzie liczne krwawienia z dróg rodnych w czasie leczenia tamoksyfenem. Ostatnia miesiączka wystąpiła w 52 roku życia. Wywiad chorobowy nieobciążony; pacjentka była operowana z powodu nowotworu piersi. W badaniu ginekologicznym macica prawidłowej wielkości, ruchoma w tyłozgięciu. Pola przydatków obustronnie bez oporów. We wziernikach szyjka macicy bez zmian, ujście szparowate, w pochwie widoczna krwisto-śluzowa wydzielina. W badaniu USG macica prawidłowej wielkości. Endometrium niejednorodne o grubości 14,8 mm. Pola przydatków obustronnie bez zmian w USG. Jajniki obustronnie prawidłowej wielkości.

Jakie postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne jest właściwe w przypadku opisanej pacjentki?

❾Do lekarza ginekologa zgłosiła się 46-letnia kobieta. Powodem wizyty kontrolnej były plamienia z dróg rodnych, które pojawiają się po współżyciu. Ostatni raz pacjentka była u ginekologa 6 lat wcześniej, kiedy była w ciąży. Rodziła raz drogą cięcia cesarskiego. We wziernikach stwierdzono obecność guza na przedniej wardze szyjki macicy o średnicy około 2-3 cm – guz kruchy, krwawiący. Zalecono wykonanie biopsji; jej wynik – carcinoma planoepitheliale G1. W badaniach obrazowych stwierdzono guza ograniczonego do szyjki macicy wielkości 25 mm, bez nacieku okolicznych tkanek. Lokalne węzły chłonne niezmienione.

Jakie dalsze postępowanie jest właściwe w opisanej sytuacji?

❿Liczna wieloródka w wieku lat 45 została przywieziona przez pogotowie do izby przyjęć z powodu silnego krwawienia z dróg rodnych. Wywiad chorobowy nieobciążony; pacjentka nigdy nie była operowana. Jej BMI wynosi 22 kg/m2. W badaniu ginekologicznym macica nieco powiększona. Pola przydatków obustronnie bez oporów. We wziernikach szyjka macicy bez zmian, ujście drobne, obfita wydzielina krwista ze skrzepami. W badaniu USG obraz macicy powiększonej (w wymiarze AP do 77 mm), w przodozgięciu, miometrium niejednorodne, z widocznym mięśniakiem wypełniającym całą jamę macicy o średnicy 54 mm. Endometrium nie do oceny. Pola przydatków obustronnie bez zmian w USG. Jajniki obustronnie prawidłowej wielkości. Zdiagnozowano rozwijającego się mięśniaka podśluzówkowego.

W opisanym przypadku najbardziej wskazane postępowanie terapeutyczne to: