Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

❶  32-letnia pacjentka w 8 tygodniu drugiej ciąży zgłosiła się do izby przyjęć z powodu podejrzenia ciąży w bliźnie po cięciu cesarskim (CSP – cesarean scar pregnancy) wysuniętego przez lekarza prowadzącego. Podczas badania we wziernikach stwierdzono mierne krwawienie ciemną krwią. Trwało ono – według pacjentki – od 2 dni. W badaniu USG wykonanym głowicą przezpochwową wykryto zapadnięty pęcherzyk ciążowy zlokalizowany w niszy po cięciu cesarskim. Zarodka nie uwidoczniono. W jamie macicy stwierdzono endometrium niejednorodnej echogeniczności o grubości 14 mm, a w kanale szyjki macicy – struktury niejednorodnej echogeniczności o grubości 6 mm. W badaniu dopplerowskim nie wykazano unaczynienia struktury w rzucie niszy po cięciu cesarskim.

W omawianym przypadku najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem jest:

❷ Na oddział ginekologiczny została przyjęta pacjentka w 8 tygodniu ciąży z podejrzeniem CSP. W USG TV potwierdzono wstępne rozpoznanie, stwierdzając obecność pęcherzyka ciążowego w niszy po cięciu cesarskim i grubość zrośniętej części blizny macicy po cięciu cesarskim (RMT – residual myometrial thickness) wynoszącą 0,5 mm. W badaniach color doppler i power doppler uwidoczniono bogate unaczynienie trofoblastu i otaczającego miometrium.

W przypadku decyzji pacjentki o kontynuacji ciąży najbardziej prawdopodobny jej przebieg to:

❸ 35-letnia pacjentka z rozpoznaniem CSP w 7 tygodniu ciąży została skierowana na leczenie do ośrodka referencyjnego. W badaniu USG TV stwierdzono: pęcherzyk ciążowy w niszy po cięciu cesarskim, COS1, w obrębie pęcherzyka zarodek z rytmem serca 98/min, RMT 2 mm. W badaniu dopplerowskim uwidoczniono bogate unaczynienie trofoblastu. Pacjentce oraz jej partnerowi, który był uprawniony do uzyskania informacji, przedstawiono aktualną sytuację kliniczną. Ciężarna podjęła decyzję o wdrożeniu postępowania terapeutycznego.

Jakie metody terapeutyczne można zastosować w tym przypadku?

❹ 34-letnia pacjentka po 2 cięciach cesarskich w wywiadzie zgłosiła się w 13 tygodniu ciąży do izby przyjęć z powodu silnego bólu w dole brzucha oraz krwawienia z dróg rodnych. Dotychczas nie wykonano u niej USG. W badaniu USG TV stwierdzono: pęcherzyk ciążowy zlokalizowany w niszy po cięciu cesarskim, COS1, w obrębie pęcherzyka zarodek z długością ciemieniowo-siedzeniową 80 mm oraz rytmem serca 150/min. CSP uwypukla zewnętrzny obrys macicy i uciska pęcherz moczowy. W badaniu dopplerowskim uwidoczniono bardzo bogate unaczynienie trofoblastu i dolnego odcinka macicy. Grubość miometrium (RMT) stanowiącego granicę między CSP a pęcherzem moczowym pacjentki wynosiła miejscowo <0,5 mm.

Ze względu na objawy kliniczne sugerujące zagrażające pęknięcie macicy pacjentkę zakwalifikowano do postępowania terapeutycznego.

❺ Do izby przyjęć szpitala I stopnia referencyjności z jednym lekarzem ginekologiem-położnikiem na dyżurze o godzinie 3 w nocy została przywieziona pacjentka w 8 tygodniu ciąży II z powodu obfitego, niebolesnego krwawienia z dróg rodnych. RR 98/60 mmHg, tętno 110/min. Tydzień wcześniej u ciężarnej rozpoznano żywą CSP, wówczas kobieta nie zgodziła się na leczenie. W badaniu USG TV stwierdzono: pęcherzyk ciążowy zlokalizowany w bliźnie po cięciu cesarskim, COS1, z zarodkiem o długości ciemieniowo-siedzeniowej 10 mm, RMT 2,5 mm. Rytmu serca zarodka nie wykryto. Zatoka Douglasa bez obecności płynu.

Jakie postępowanie może zapewnić szybkie zahamowanie krwawienia do czasu przybycia dodatkowego operatora i zabezpieczenia preparatów krwi?

❻ 32-letnia ciężarna po 2 cięciach cesarskich w wywiadzie została skierowana do szpitala z powodu podejrzenia CSP. Obliczono na podstawie daty ostatniej miesiączki, że jest w 8 tygodniu ciąży. Podczas hospitalizacji potwierdzono rozpoznanie wstępne. Nie oceniono relacji pęcherzyka ciążowego względem blizny po cięciu cesarskim (w niszy/na bliźnie) ani względem linii endometrium (typ COS). Nie oceniono RMT. Po podjęciu przez pacjentkę decyzji o zakończeniu ciąży przystąpiono do wyłyżeczkowania jamy macicy. W czasie zabiegu wydobyto z niszy tkanki trofoblastu. Ze względu na obfite krwawienie podano oksytocynę, a następnie mizoprostol. Krwawienie nadal było obfite. Założono do jamy macicy cewnik Foleya i napompowano go solą fizjologiczną, ale krwawienie nie ustąpiło. Zadecydowano o przeprowadzeniu laparotomii, w trakcie której wykonano histerektomię. Zabieg powikłany był uszkodzeniem pęcherza moczowego z powodu wrośnięcia trofoblastu. Pacjentka wymagała śródoperacyjnego przetoczenia preparatów krwi.

Jaka była możliwa przyczyna niepowodzenia tamponady cewnikiem Foleya?

❼ Pacjentka po podaniu MTX do CSP i zabezpieczeniu hemostatycznym w postaci tamponady cewnikiem Foleya. Balon wypełniono 18 ml soli fizjologicznej. Po 24 godzinach zadecydowano o wyciągnięciu cewnika. Podczas odciągania soli fizjologicznej z balonu wystąpiło obfite krwawienie. W badaniu USG TV balon zlokalizowany prawidłowo w niszy.

Zalecane w opisanym przypadku postępowanie, dzięki któremu można szybko i małoinwazyjnie zahamować krwawienie, to:

❽ Pacjentka po leczeniu CSP za pomocą miejscowo podanego MTX. Po 2 dobach obserwacji w szpitalu została wypisana do domu – terapia okazała się skuteczna (brak czynności rytmu serca płodu, spadek stężenia wolnej podjednostki β ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej [βhCG – human chorionic gonadotropin]) oraz nie stwierdzono krwawienia z dróg rodnych.

Jakie powinno być dalsze postępowanie z pacjentką?

❾ U ciężarnej ze wskaźnikiem masy ciała (BMI – body mass index) 29 kg/m2 w 7 tygodniu ciąży wykonano USG TV i stwierdzono: CSP w niszy, COS1, RMT 1,5 mm, bogate unaczynienie trofoblastu. Wykryto rytm serca zarodka. Pacjentka nie wyraziła zgody na postępowanie terapeutyczne. W 15 tygodniu ciąży zgłosiła się ponownie do szpitala, aby poinformować lekarzy, że popełnili błąd, rozpoznając CSP. W ambulatoryjnie wykonanym badaniu USG wykazano bowiem, że płód rozwija się prawidłowo w jamie macicy.

Jak można wytłumaczyć zaistniałą sytuację?

❿ 39-letnia ciężarna po 3 cięciach cesarskich w wywiadzie z powodu CSP została skierowana na oddział ginekologiczno-położniczy w szpitalu wielospecjalistycznym dysponującym pracownią radiologii zabiegowej. W badaniu USG stwierdzono: pęcherzyk ciążowy zlokalizowany w niszy, COS1, z zarodkiem o długości ciemieniowo-siedzeniowej 50 mm, RMT 2 mm. Wykryto rytm serca. W badaniu dopplerowskim uwidoczniono bogate unaczynienie trofoblastu i otaczającego miometrium. Pacjentka nie wyraziła zgody na leczenie farmakologiczne, a jedynie na postępowanie operacyjne.

Jaką metodę można zastosować w opisanym przypadku, aby zmniejszyć śródoperacyjną i pooperacyjną utratę krwi?