Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

❶ W gabinecie lekarza ginekologa-położnika stawia się 25-letnia nieródka planująca ciążę. Od 19 roku życia stosuje ścisłą dietę wegetariańską. Dotychczas nie suplementowała żadnych preparatów witaminowo-mineralnych. Kobieta nie zgłasza dolegliwości, nie przyjmuje leków, nie była operowana. Jej waga jest prawidłowa, wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index) wynosi 21 kg/m2. Menarche wystąpiła w 13 roku życia, pacjentka miesiączkuje regularnie co 26 dni. Przez pierwsze 2-3 dni krwawienie jest umiarkowanie bolesne, niewymagające przyjmowania leków przeciwbólowych czy rozkurczowych, dość obfite (kobieta zużywa 5-7 podpasek dziennie). Krwawienie miesiączkowe zwykle trwa 7 dni. Pacjentka prosi o ustalenie zaleceń diagnostycznych w związku z jej dietą w celu optymalnego przygotowania się do macierzyństwa.

Jakie badania diagnostyczne należy zaproponować pacjentce w ramach porady prokreacyjnej?

❷ Kobieta, lat 21, w 8 tygodniu (licząc według daty ostatniej miesiączki) pierwszej ciąży zgłasza się do lekarza ginekologa-położnika z powodu utrzymujących się od początku ciąży porannych nudności i wymiotów, a od 3 dni wymiotów występujących niemal po każdym posiłku. Dotychczas nie cierpiała z powodu żadnych dolegliwości gastrycznych i nie leczy się przewlekle. Pacjentka zgłasza, że ma prawidłowy apetyt, ale powstrzymuje się od spożywania ulubionych potraw z obawy przed uciążliwymi torsjami, które wywołuje nawet zapach pożywienia. Przyjmuje za to duże ilości płynów (około 2 litrów dziennie). Kobieta waży się codziennie i stwierdziła ubytek 2 kg masy ciała od początku ciąży (przed zajściem w ciążę ważyła 58 kg). W badaniu klinicznym nie stwierdzono cech odwodnienia, ciśnienie tętnicze wynosiło 110/64 mmHg, tętno – 82/min. Ciężarna pyta, czy można łagodzić te dolegliwości za pomocą suplementów diety.

Jakie postępowanie terapeutyczne warto zaproponować pacjentce zgodnie z danymi wynikającymi z badań naukowych?

❸ Do lekarza ginekologa-położnika zgłasza się na badanie poporodowe w 4 tygodniu połogu 38-letnia wieloródka po 4 porodzie drogą pochwową. Pacjentka karmi noworodka wyłącznie piersią i podobnie jak w przypadku wszystkich poprzednio urodzonych dzieci zamierza to robić przynajmniej przez rok. Skarży się na dolegliwości bólowe dolnej części pleców oraz pasa biodrowego nasilające się podczas chodzenia i w czasie spoczynku nocnego. Objawy pojawiły się kilka dni po urodzeniu dziecka. W wywiadzie dotyczącym nawyków żywieniowych pacjentka podaje, że unika spożywania mleka i jego przetworów ze względu na nietolerancję laktozy. Stosowała jedynie suplementację kwasu foliowego od momentu potwierdzenia ciąży, tj. około 4 tygodnia, przez cały czas jej trwania, a w drugiej połowie ciąży przyjmowała preparaty żelaza z powodu wykrytej w tym okresie niedokrwistości.

Jaka przyczyna dolegliwości jest w tym przypadku najbardziej prawdopodobna?

❹ Lekarz ginekolog-położnik nadzoruje przebieg drugiej ciąży u zdrowej 26-letniej kobiety, której poprzednia ciąża zakończyła się porodem w 33 tygodniu z powodu przedwczesnego pęknięcia błon płodowych. Ani na podstawie informacji zebranych w czasie wywiadu lekarskiego, ani danych zawartych w dokumentacji medycznej nie udało się ustalić przyczyny wystąpienia tego powikłania i przedwczesnego zakończenia ciąży. W czasie obecnej ciąży (podobnie jak w poprzedniej) pacjentka przyjmuje preparat zawierający: 400 μg kwasu foliowego i 200 μg aktywnego folianu, 200 μg jodu, 27 mg żelaza, 2000 j.m. witaminy D oraz 150 mg oleju rybiego (w tym 50 mg kwasu dokozaheksaenowego [DHA – docosahexaenoic acid]). W wywiadzie żywieniowym pacjentka podaje, że podstawą jej diety są następujące produkty: białe pieczywo, masło, mięso wieprzowe, przetwory mleczne, słodkie owoce (głównie banany i winogrona), warzywa (przeważnie ziemniaki, pomidory, ogórki). Codziennie spożywa słodycze (czekoladę i ciasta). Bardzo rzadko je orzechy i warzywa strączkowe, a ryby i owoce morza spożywa jedynie kilka razy w roku.

Jaki składnik suplementu diety i w jakiej dawce powinien zgodnie z danymi naukowymi oraz aktualnymi rekomendacjami polskich i zagranicznych towarzystw naukowych [...]

❺ Do lekarza ginekologa-położnika zgłasza się 33-letnia kobieta z otyłością olbrzymią (wzrost 168 cm, masa ciała 119 kg; BMI = 42 kg/m2) w 6 tygodniu (licząc według daty ostatniej miesiączki) pierwszej ciąży. Pacjentka wykonuje pracę biurową, siedzącą, przed komputerem. Przed zajściem w ciążę była diagnozowana i leczona w poradni dietetycznej przez specjalistów dietetyki klinicznej i psychologa w ramach programu leczenia otyłości. Stwierdzono u niej hiperalimentacyjne podłoże otyłości i wdrożono postępowanie mające na celu zracjonalizowanie nawyków żywieniowych (dieta o wartości energetycznej 1800 kcal) i aktywności fizycznej, co w efekcie doprowadziło do redukcji masy ciała o 7 kg w ciągu 3 miesięcy (tj. około 0,5 kg/tydzień).

Jakie postępowanie dietetyczne powinna wdrożyć pacjentka z otyłością olbrzymią, aby zminimalizować możliwe powikłania przebiegu ciąży?

❻ Do lekarza ginekologa-położnika zgłasza się 30-letnia pacjentka w drugiej ciąży wczesnej, tj. 5 dni po zatrzymaniu miesiączki z dodatnim wynikiem testu ciążowego. Poprzednia ciąża zakończyła się przed 2 laty planowym cięciem cesarskim z powodu wady rozwojowej ośrodkowego układu nerwowego płodu (zespół Arnolda-Chiariego). Pacjentka od 10 roku życia przyjmuje kwas walproinowy w dawce 500 mg/24 h. Wówczas to wystąpił u niej wstrząs anafilaktyczny z powodu parenteralnego podania antybiotyku. W trakcie pobytu w dziecięcym szpitalu klinicznym, bezpośrednio po reanimacji zaobserwowano u niej uogólnione napady drgawkowe wymagające terapii lekami przeciwdrgawkowymi, a następnie zalecono jej przewlekłe stosowanie wyżej wymienionego leku. Pacjentka konsultowana jest okresowo w poradni neurologicznej i lekarz prowadzący zalecił jej kontynuację leczenia. Jako aktywną profilaktykę wad cewy nerwowej u potomstwa ciężarna suplementuje kwas foliowy w dawce 5 mg/24 h, stosowała go zarówno w poprzedniej ciąży, jak i w okresie poprzedzającym obecną ciążę.

Czy poza aktywną profilaktyką kwasem foliowym można potencjalnie zmniejszyć ryzyko urodzenia kolejnego dziecka z wadą rozwojową?

❼ Do lekarza ginekologa zgłasza się 33-letnia kobieta w 7 tygodniu (według daty ostatniej miesiączki) drugiej ciąży. Poprzednia ciąża zakończyła się porodem przedwczesnym w 24 tygodniu z powodu przedwczesnego pęknięcia błon płodowych w następstwie przewlekłych infekcji pochwy. W przerwie między ciążami pacjentka była leczona kilkakrotnie z powodu epizodów ostrych infekcji drożdżakowych oraz objawów nawracającej waginozy bakteryjnej.

Czy istnieje możliwość zmniejszenia ryzyka nawracających infekcji dróg rodnych, a tym samym redukcji ryzyka infekcji wewnątrzmacicznych za pomocą suplementów diety?

❽ U 25-letniej kobiety z prawidłową masą ciała (BMI = 22 kg/m2) w 25 tygodniu pierwszej ciąży wykonano test doustnego obciążenia 75 g glukozy (OGTT – oral glucose tolerance test) i uzyskano następujące wyniki glikemii na czczo, po 1 i 2 godzinach: 94, 186 i 154 mg/dl. W I trymestrze wynik porannej glikemii na czczo u pacjentki był prawidłowy i wynosił 87 mg/dl. Lekarz opiekujący się ciężarną rozpoznał cukrzycę ciążową i skierował pacjentkę do poradni diabetologicznej w poliklinice dużego szpitala klinicznego w celu edukacji żywieniowej, włączenia leczenia dietetycznego i uzyskania glukometru oraz szkolenia w zakresie prawidłowej kontroli glikemii.

Biorąc pod uwagę czas oczekiwania na konsultację diabetologiczną (2 tygodnie według relacji pacjentki), jakie zalecenie dietetyczne w zakresie ilości i jakości [...]

❾ Planująca ciążę nieródka w wieku 42 lat zgłasza się do lekarza w celu uzyskania porady prokreacyjnej w zakresie ryzyka urodzenia dziecka z aberracją genetyczną. W jej rodzinie nie zdiagnozowano przypadków urodzenia dziecka z wadą rozwojową ani transmitowaną genetycznie, nie stwierdzono również żadnych dziedziczonych jednogenowo chorób ani anomalii chromosomalnych. Pacjentka natrafiła w internecie na informację o możliwym wpływie czynników środowiskowych, w tym żywieniowych, na ryzyko występowania wad genetycznych u potomstwa.

Kobieta pyta lekarza o dane naukowe na temat możliwości zmniejszenia u niej podwyższonego z powodu wieku ryzyka wystąpienia wad genetycznych u [...]

❿ Do gabinetu lekarza ginekologa-położnika przychodzi 28-letnia kobieta w 14 tygodniu pierwszej ciąży z objawami zakażenia układu moczowego. Zgłasza nagłe wystąpienie gorączki (temperatura ciała 38,2°C) i dyzurii (częstomocz, ból i pieczenie cewki przy mikcji, bolesne parcie na mocz, uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza moczowego). Wykonane w tym dniu badanie analityczne moczu potwierdziło rozpoznanie (leukocyturia, bakteriuria), wdrożono empiryczną antybiotykoterapię za pomocą fosfomycyny z zaleceniem suplementacji diety preparatami z ekstraktem żurawiny. Otrzymany po kilku dniach wynik posiewu moczu sprzed leczenia potwierdził zakażenie wywołane przez bakterię Escherichia coli. Pacjentka obawia się możliwego szkodliwego wpływu infekcji na rozwijający się płód, a zwłaszcza na jego potencjał intelektualny.

Czy istnieje możliwość zmniejszenia ryzyka szkodliwego wpływu infekcji matki w okresie ciąży na uszkodzenie funkcji mózgu dziecka?