dr n. med. Jacek Doniec

lek. Kamil Sobociński

Kobieta w wieku 37 lat została skierowana na zabieg histeroskopii z powodu obfitych krwawień miesiączkowych oraz nieprawidłowego obrazu endometrium w przezpochwowym badaniu ultrasonograficznym (USG TV – transvaginal sonography). Pacjentka nigdy nie była w ciąży, choć od 3 lat stara się w nią zajść. Jej współczynnik masy ciała (BMI – body mass index) wynosi 31 kg/m². Kobieta miesiączkuje regularnie, mniej więcej co 30 dni. Jest przewlekle leczona z powodu niedoczynności tarczycy. Pacjentka nigdy wcześniej nie była operowana. Przeprowadzono u niej 2 zabiegi inseminacji wewnątrzmacicznej, bez powodzenia. W USG TV wykonanym w różnych fazach cyklu uwidoczniono: szerokie endometrium o niejednorodnej echogeniczności, z podejrzeniem polipa endometrialnego lub kilku polipów. W chwili przyjęcia na zabieg kobieta była w 12 dniu cyklu. W USG TV stwierdzono: endometrium szerokości 11 mm, niejednorodne echogenicznie, miometrium jednorodne, przydatki obustronnie bez zmian, w prawym jajniku pęcherzyk dominujący 14 mm.

Pacjentka została zakwalifikowana do zabiegu histeroskopii z wykorzystaniem morcelatora wewnątrzmacicznego (shavera).

Opis zabiegu

Rycina 1. Shaver wprowadzany drogą waginoskopii umożliwia ocenę kanału szyjki

Rycina 2. W jamie macicy widoczne przerośnięte, polipowato uformowane endometrium

Rycina 3. Okolica ujścia lewego jajowodu trudna do oceny ze względu na przerośnięte endometrium

Rycina 4. Ścinanie całej grubości endometrium na ścianie tylnej jamy macicy

Rycina 5. Endometrium polipowato przerośnięte w okolicy ujścia wewnętrznego kanału szyjki

Rycina 6. Ścinane endometrium przedniej ściany jamy macicy. Widoczna warstwa przypodstawna endometrium

Rycina 7. Obraz jamy macicy po wycięciu shaverem przerośniętego endometrium

W sterylizacji zabiegowej wprowadzono histeroskop do kanału szyjki (ryc. 1), a następnie do jamy macicy. Uwidoczniono szerokie, polipowato przerośnięte endometrium w całej jamie macicy (ryc. 2). Okolice ujść jajowodów trudne do oceny (ryc. 3). Ze względu na obraz endometrium i wyrażaną przez pacjentkę chęć zajścia w ciążę zdecydowano się na zabieg diagnostyczno-leczniczy – mechaniczną resekcję warstwy czynnościowej endometrium za pomocą morcelatora wewnątrzmacicznego (shavera). Po wprowadzeniu przez kanał roboczy histeroskopu (shavera) końcówki morcelującej kolejno ścinano przerośnięte endometrium w jamie macicy na ścianach przedniej, tylnej, bocznych oraz w rogach macicy (ryc. 4-6). Po zakończeniu mechanicznej resekcji endometrium uwidoczniono gładką jamę macicy z usuniętą warstwą czynnościową endometrium (ryc. 7). Ścięte endometrium przesłano do badania histopatologicznego.

Omówienie

Wydane w 2019 roku rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczące zastosowania histeroskopii w ginekologii ugruntowały pozycję tej procedury w nowoczesnej ginekologii małoinwazyjnej¹. W dokumencie tym określono jednoznacznie 14 wskazań do zabiegu, z czego aż 10 wiąże się z potencjalną koniecznością usunięcia zmiany z jamy macicy. Są to:

• podejrzenie rozrostów i innych patologii endometrium (polipy endometrialne, diagnostyka rozrostów i raka endometrium)
• weryfikacja rozpoznań histopatologicznych
• podejrzenie mięśniaków podśluzówkowych lub mięśniaków śródściennych modelujących jamę macicy
• podejrzenie wady rozwojowej macicy
• podejrzenie zrostów wewnątrzmacicznych
• weryfikacja nieprawidłowości stwierdzanych w badaniach obrazowych macicy
• repozycjonowanie i/lub wyjęcie wkładki wewnątrzmacicznej bądź innych ciał obcych z jamy macicy
• podejrzenie resztek po porodzie lub poronieniu
• podejrzenie zmian w obrębie kanału szyjki macicy
• ablacja/resekcja endometrium.

Rycina 8. Widoczne zasysające właściwości shavera na przykładzie wycinania polipa kanału szyjki

Rycina 9. Resekcja shaverem mięśniaka podśluzówkowego. Widoczna tubularna budowa elementu ścinającego shavera