Codziennie zdajesz egzamin z medycyny

Diagnostyka i leczenie operacyjne niepłodności kobiecej

dr n. med. Radosław Maksym

I Klinika Położnictwa i Ginekologii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Adres do korespondencji:

dr n. med. Radosław Maksym

I Klinika Położnictwa i Ginekologii,

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego

ul. Żelazna 90, 02-004 Warszawa

e-mail: rmaksym@cmkp.edu.pl

❶ Pacjentka, lat 28, zgłosiła się w celu ustalenia przyczyny i leczenia niepłodności. Budowa ciała prawidłowa, wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index) 24 kg/m2. Badania ginekologiczne i ultrasonograficzne (USG) wskazują na prawidłowy obraz narządu rodnego. Kobieta zgłasza regularne, niebolesne miesiączki. Neguje dolegliwości bólowe w trakcie współżycia i podczas innych aktywności życiowych. Dotychczasowe starania o ciążę trwają 3 lata. Partner przedstawił prawidłowe wyniki badania nasienia. Para współżyje regularnie, średnio co 2-3 dni. Oboje negują zaburzenia wzwodu i wytrysku. Wywiad nie ujawnił niekorzystnych czynników wpływających na możliwość zajścia w ciążę.

Jakie postępowanie nie jest prawidłowe?

  1. Laparoskopia diagnostyczna w celu oceny obecności endometriozy i zbadania drożności jajowodów
  2. Ocena stężenia hormonu tyreotropowego (TSH – thyroid-stimulating hormone)
  3. Badanie drożności jajowodów z wykorzystaniem sonohisterosalpingografii (sono-HSG)
  4. Ocena stężenia hormonu antymüllerowskiego (AMH – anti-Müllerian hormone) w dowolnym dniu cyklu
  5. Ocena stężenia progesteronu w połowie fazy lutealnej

Komentarz

Laparoskopia z bezpośrednim wizualnym badaniem anatomii narządów rozrodczych miednicy jest jedyną dostępną metodą specyficznej diagnostyki czynników otrzewnowych, które mogą upośledzać płodność. Jednak wpływ minimalnej i łagodnej endometriozy na płodność jest stosunkowo niewielki, a większość kobiet ze znacznymi zrostami przydatków ma historyczne czynniki ryzyka (takie jak: ból miednicy, umiarkowana lub ciężka endometrioza, wcześniejsze zakażenie miednicy bądź operacja) lub nieprawidłowe wyniki HSG. W związku z tym laparoskopia nie jest zalecana do rutynowej oceny niepłodnej kobiety bez podejrzenia patologii miednicy lub innego konkretnego wskazania (tj. ciężkiego bolesnego miesiączkowania), które wymaga oceny chirurgicznej. Szacuje się, że przy założeniu, że zabiegi są wykonywane u kobiet z niepłodnością idiopatyczną w nadziei na znalezienie i wyleczenie bezobjawowej endometriozy, należałoby zoperować nawet 40 pacjentek, aby uzyskać w ten sposób jedną dodatkową ciążę. Chociaż zawsze obowiązuje indywidualizacja postępowania, informacja, że można rozważyć laparoskopię diagnostyczną u młodej pacjentki bez objawów z okresem starań o ciążę powyżej 3 lat, która była obecna jeszcze w 2015 roku, zniknęła z najnowszej edycji wytycznych American Society for Reproductive Medicine (ASRM). Natomiast pozostałe elementy diagnostyki są traktowane jako rutynowe badania przez ASRM.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

❶ Pacjentka, lat 28, zgłosiła się w celu ustalenia przyczyny i leczenia niepłodności. Budowa ciała prawidłowa, wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index) 24 kg/m2. Badania ginekologiczne i ultrasonograficzne (USG) wskazują na prawidłowy obraz narządu rodnego. Kobieta zgłasza regularne, niebolesne miesiączki. Neguje dolegliwości bólowe w trakcie współżycia i podczas innych aktywności życiowych. Dotychczasowe starania o ciążę trwają 3 lata. Partner przedstawił prawidłowe wyniki badania nasienia. Para współżyje regularnie, średnio co 2-3 dni. Oboje negują zaburzenia wzwodu i wytrysku. Wywiad nie ujawnił niekorzystnych czynników wpływających na możliwość zajścia w ciążę.

Jakie postępowanie nie jest prawidłowe?

❷ Pacjentka, lat 32, stosowała hormonoterapię złożoną tabletką antykoncepcyjną przez ostatnie 5 lat z powodu rozpoznania endometriozy, które zostało ustalone podczas laparoskopii wykonanej 5 lat temu. Przez cały okres leczenia nie odczuwała dolegliwości, a leki tolerowała dobrze. Przeszła na dietę wegańską. Kobieta planuje obecnie starania o ciążę i zgłasza się do lekarza prowadzącego w celu przygotowania do ciąży, ewentualnej diagnostyki i leczenia. Na podstawie badania USG wykonywanego w protokole endometriozy nie stwierdzono obecnie zmian charakterystycznych dla tej choroby.

Jakie powinno być dalsze postępowanie z tą pacjentką?

❸ Jakie suplementy diety należałoby obowiązkowo włączyć podczas przygotowania do starań o ciążę u pacjentki opisanej w pytaniu 2?

Wszystkie kobiety w wieku rozrodczym powinny uwzględniać w swojej diecie produkty bogate w foliany (takie jak: sałata, szpinak, kapusta, brokuły, zboża [...]

❹ Pacjentka, lat 32, zgłosiła się do lekarza w trakcie starań o dziecko. Nie rodziła. W wywiadzie 2 poronienia w pierwszym trymestrze ciąży rozpoczynające się od krwawienia. Cykle miesiączkowe są regularne, bolesne, miernie obfite. Pacjentka na stałe suplementuje jod, cholinę i kwas foliowy. W badaniu przedmiotowym: brzuch miękki, niebolesny, bez wyczuwalnych oporów patologicznych. Ponadto miednica prawidłowej budowy, narządy płciowe zewnętrzne prawidłowe, pochwa w normie, macica niepowiększona, o prawidłowej ruchomości, jajniki wyczuwalne, bez zmian patologicznych. W przezpochwowym badaniu ultrasonograficznym (USG TV – transvaginal ultrasonography): macica prawidłowej wielkości, jama macicy podzielona symetrycznie przegrodą dochodzącą do ujścia wewnętrznego szyjki macicy, endometrium po obu stronach przegrody prawidłowej echogeniczności, grubości około 5 mm, symetryczne, jajnik prawy o wymiarach 3,5 × 2,5 × 2 cm, jajnik lewy o wymiarach 3,2 × 2,3 × 1,8 cm. Liczba pęcherzyków antralnych (AFC – antral follicle count) w normie. Szyjka prawidłowej długości, bez zmian w strukturze.

Jaki jest najwłaściwszy następny krok w leczeniu opisanej pacjentki?

❺ Jakie są potencjalne powikłania nieleczenia całkowitej przegrody macicy?

Nieleczona całkowita przegroda jamy macicy może prowadzić do powikłań zdrowotnych i reprodukcyjnych. Najczęściej występującym jest zwiększone ryzyko nawracających poronień spowodowanych zakłóceniem [...]

❻ Jakie dodatkowe badania można rozważyć w celu oceny zakresu anomalii macicy?

Technologie obrazowania, takie jak ultrasonografia trójwymiarowa i rezonans magnetyczny, mogą być wykorzystywane z dużym powodzeniem do obiektywnej oceny anomalii macicy. Narzędzia [...]

❼ Jakie są główne cele interwencji chirurgicznej u pacjentki z przegrodą macicy?

Chirurgiczna interwencja u pacjentek z przegrodą macicy ma na celu poprawę wyników reprodukcyjnych oraz zmniejszenie ryzyka powikłań położniczych. Usunięcie przegrody macicy [...]

❽ Jak według systemu European Society of Human Reproduction and Embryology/European Society for Gynaecological Endoscopy (ESHRE/ESGE) zaklasyfikowałbyś wadę u pacjentki opisanej w pytaniu 4?

Klasa U2 w klasyfikacji ESHRE/ESGE opisuje macicę o prawidłowym konturze zewnętrznym z przegrodą w linii środkowej. Przegroda może częściowo lub całkowicie [...]

❾ Jak długo trwa okres gojenia się macicy po resekcji przegrody?

Okres gojenia się macicy po resekcji przegrody trwa około 2 miesięcy. Operacja dużej przegrody może wiązać się z podobnym ryzykiem pęknięcia [...]

❿ U jakiego odsetka kobiet z nawracającymi poronieniami występuje przegroda macicy?

Przegroda macicy występuje u mniej więcej 3% niepłodnych kobiet i 15-25% pacjentek z poronieniami nawracającymi, stanowiąc najczęstszą wadę macicy w obu [...]
Do góry