Sugeruje się, że podanie we wczesnym okresie poporodowym dwuskładnikowych preparatów antykoncepcyjnych zawierających naturalne estrogeny – estradiol, walerian estradiolu czy estetrol – może być bezpieczniejszym rozwiązaniem, choć jak dotąd nie ma na to potwierdzenia w literaturze.

Podsumowując, WHO sugeruje, że złożona antykoncepcja dwuskładnikowa jest przeciwwskazana u kobiet karmiących piersią od 6 tygodni do 6 miesięcy po porodzie, natomiast FSRH i CDC dopuszczają używanie tego rodzaju antykoncepcji już po 6 tygodniach od zakończenia ciąży.

Długoterminowa odwracalna antykoncepcja

Do środków LARC należą wkładki wewnątrzmaciczne zawierające miedź, srebro lub systemy uwalniające lewonorgestrel (13,5 mg vs 52 mg) oraz implanty podskórne.

Wkładki wewnątrzmaciczne

Wkładki z miedzią lub srebrem są zakładane do jamy macicy w zależności od ich rodzaju na okres 3-5 lat, a nawet 8-10 lat. Ograniczenie stosowania wkładek wewnątrzmacicznych wynika najczęściej z obaw kobiet przed dolegliwościami bólowymi towarzyszącymi czynności zakładania wkładki, jak również z obaw związanych z dyskomfortem i ryzykiem infekcji.

Antykoncepcyjne systemy wewnątrzmaciczne mogą być stosowane u kobiet w okresie połogu oraz w czasie laktacji. Dopuszczane jest zakładanie wkładki 4 tygodnie po porodzie, jeżeli nie stwierdza się przeciwwskazań (szczególnie przebytego chorioamnionitis czy aktywnego endometritis).

Systemy z zawartością lewonorgestrelu mają najniższy wskaźnik Pearla, a więc należą do najskuteczniejszych metod antykoncepcyjnych i mogą być stosowane przez 3 lata lub 5 lat. Hormon ten powoduje wystąpienie zmian w endometrium polegających na zmniejszeniu wrażliwości na endogenne estrogeny i progesteron oraz wywołuje decydualizację podścieliska. Niewielkie ilości uwalnianego z wkładek lewonorgestrelu nie zwiększają stężenia tego leku we krwi pacjentki i nie powinny mieć żadnego wpływu na jakość laktacji.

Stwierdzono, że kobiety, u których zastosowano wkładkę z lewonorgestrelem, krócej karmiły piersią w porównaniu z grupą pacjentek z założoną niehormonalną wkładką wewnątrzmaciczną.

Według zaleceń WHO oraz brytyjskich rekomendacji wkładka wewnątrzmaciczna, zarówno hormonalna, jak i niehormonalna, może być zakładana już 48 godz. po porodzie, co nie jest obarczone większym ryzykiem niż późniejsze jej zastosowanie. Zalecenia amerykańskie sugerują, że założenie wkładki niehormonalnej jest dopuszczalne nawet 10 min po urodzeniu dziecka i do 4 tygodnia połogu, co nie zwiększa ryzyka wystąpienia skutków ubocznych. Powikłania po założeniu wkładki, takie jak perforacja macicy czy zakażenie, nie są częstsze u kobiet, u których tego rodzaju systemy domaciczne są zakładane w okresie połogu.

WHO sugeruje, że założenie wkładki niehormonalnej zaraz po porodzie łożyska wiąże się z mniejszym ryzykiem jej wydalenia niż późniejsze przeprowadzenie tej procedury. Co więcej, zaleca zakładanie wkładki śródoperacyjnie podczas cięcia cesarskiego, co wiąże się z mniejszym ryzykiem jej wydalenia niż wtedy, gdy zostanie ona założona drogą pochwową. Natomiast amerykańskie zalecenia sugerują, że założenie wkładki od 10 min do 72 godz. po porodzie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem jej wypadnięcia z macicy niż w sytuacji, gdy wkładka jest zakładana w późniejszym czasie. Systemy domaciczne uwalniające lewonorgestrel nie powinny być stosowane w okresie do 72 godz. po porodzie, ponieważ wówczas istotnie częściej dochodzi do wydalenia wkładki niż wtedy, gdy jest ona zakładana 6-8 tygodni po porodzie.

Implant

Zarejestrowany w Polsce implant podskórny zawiera 68 mg etonogestrelu uwalnianego przez 3 lata i należy do metod antykoncepcji długo działającej. Etonogestrel jest syntetycznym hormonem o profilu działania zbliżonym do progesteronu.

Brakuje jednoznacznej opinii na temat stosowania tego produktu podczas karmienia piersią, mimo że etonogestrel, będący metabolitem dezogestrelu, nie jest hormonem przeciwwskazanym podczas laktacji. Można zatem wnioskować, że użycie implantów z etonogestrelem jest bezpieczne u kobiet karmiących piersią.

Implant uwalniający gestagen najczęściej jest zakładany 4-8 tygodni po porodzie, choć istnieją doniesienia o możliwości wcześniejszego jego zastosowania – przed 4 tygodniami. WHO i amerykańskie rekomendacje zalecają założenie implantu w dowolnym czasie po porodzie u pacjentek, które nie karmią piersią, a w przypadku kobiet karmiących piersią sugerowane jest jego zakładanie co najmniej 6 tygodni po urodzeniu dziecka, choć dopuszczają również wcześniejsze jego podanie.

Na podstawie analizy objawów ubocznych u kobiet po zastosowaniu implantu po porodzie wykazano występowanie nieco częściej bólów głowy i zmian trądzikowych oraz nieco dłużej trwających krwawień, ale niemających wpływu na morfologię krwi, u pacjentek po wcześniejszym założeniu implantu niż u tych, którym implant założono później po porodzie.

ACOG pozostaje na stanowisku, że implant może być bezpiecznie zakładany bezpośrednio po porodzie, przed opuszczeniem szpitala przez pacjentkę, i nie ma istotnego wpływu na przebieg czy jakość laktacji.

W badaniu oceniającym laktację pod względem ilości wytwarzanego pokarmu i jego jakości u kobiet stosujących jedno- i dwuskładnikową antykoncepcję hormonalną oraz implant podskórny nie stwierdzono istotnych różnic, choć w niektórych opracowaniach wskazano na negatywny wpływ antykoncepcji dwuskładnikowej na te parametry.

Przeanalizowano też wpływ zastosowanej antykoncepcji na przyrost masy ciała dziecka i zaobserwowano większe przybieranie na wadze u dzieci kobiet, które zdecydowały się na implant z etonogestrelem, w porównaniu z dziećmi matek, które nie stosowały antykoncepcji hormonalnej, ale mniejszy przyrost masy ciała niż u dzieci kobiet stosujących medroksyprogesteron.