Codziennie zdajesz egzamin z medycyny

Choroby reumatyczne a ciąża – nauka na przypadkach

dr hab. n. med. Marzena Olesińska, prof. NIGRiR

Klinika i Poliklinika Układowych Chorób Tkanki Łącznej, Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher w Warszawie

Adres do korespondencji:

dr hab. n. med. Marzena Olesińska, prof. NIGRiR

Klinika i Poliklinika Układowych Chorób Tkanki Łącznej,

Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji

im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher

ul. Spartańska 1, 02-637 Warszawa

e-mail: marzena.olesinska@vp.pl

❶ 28-letnia kobieta z reumatoidalnym zapaleniem stawów rozpoznanym 8 lat temu oraz ze współistniejącym zespołem Sjögrena rozważa założenie rodziny, ma jednak wiele obaw co do możliwości zajścia w ciążę i urodzenia zdrowego dziecka. Pacjentka przyjmuje metotreksat w dawce 20 mg/tydz., od 3 miesięcy utrzymuje się mała aktywność zapalna. Ponadto jest leczona z powodu niedoczynności tarczycy i zapalenia błony śluzowej żołądka.

Proszę wskazać niewłaściwe dla tej chorej zalecenie opieki prekoncepcyjnej:

  1. U każdej pacjentki w wieku rozrodczym należy uwzględnić planowanie rodziny i rozważyć dostosowanie terapii przed planowaną ciążą
  2. Pacjentka powinna zostać poinformowana o naturalnym przebiegu choroby reumatycznej w czasie ciąży oraz prawdopodobieństwie zaostrzenia choroby w trakcie ciąży i/lub w połogu
  3. Ciąża powinna być planowana przy utrzymującej się w ciągu ostatnich 2 miesięcy remisji lub małej aktywności choroby reumatycznej
  4. U pacjentek z chorobami reumatycznymi z autoimmunizacji należy wykonać testy na obecność autoprzeciwciał: anty-SSA/Ro, anty-SSB/La, anty-U1-RNP, a w uzasadnionych przypadkach testy w kierunku przeciwciał antyfosfolipidowych (aPL – antiphospholipid antibodies)
  5. Należy zaplanować w czasie prowadzenia ciąży wspólną opiekę innych specjalistów, zależnie od profilu powikłań i chorób współistniejących u pacjentki

Komentarz

Zaleca się inicjowanie przez lekarza rozmowy z pacjentką na temat jej planów prokreacyjnych w ciągu najbliższego roku. Syntetyczne leki modyfikujące przebieg choroby (LMPCh), które można stosować w okresie prekoncepcji i ciąży, to: hydroksychlorochina, chlorochina, sulfasalazyna, azatiopryna, cyklosporyna, takrolimus i kolchicyna. Ich przyjmowanie powinno być kontynuowane w czasie ciąży w celu utrzymania remisji lub leczenia zaostrzenia choroby. Natomiast również należące do syntetycznych LMPCh metotreksat, mykofenolan mofetylu i cyklofosfamid są teratogenne, więc powinny zostać odstawione przed zajściem w ciążę. Wśród leków biologicznych najwięcej dowodów na bezpieczeństwo stosowania w czasie ciąży uzyskano dla inhibitorów czynnika martwicy nowotworu α (TNFα – tumor necrosis factor α). Ciąża powinna być planowana przy utrzymującej się w ciągu ostatnich 6 miesięcy remisji lub małej aktywności choroby reumatycznej. Choroby reumatyczne o podłożu autoimmunizacyjnym przebiegają z zajęciem wielu narządów wewnętrznych oraz z wielochorobowością, dlatego pacjentka powinna pozostawać pod opieką wielospecjalistyczną, szczególnie w okresie prekoncepcji i ciąży.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

❶ 28-letnia kobieta z reumatoidalnym zapaleniem stawów rozpoznanym 8 lat temu oraz ze współistniejącym zespołem Sjögrena rozważa założenie rodziny, ma jednak wiele obaw co do możliwości zajścia w ciążę i urodzenia zdrowego dziecka. Pacjentka przyjmuje metotreksat w dawce 20 mg/tydz., od 3 miesięcy utrzymuje się mała aktywność zapalna. Ponadto jest leczona z powodu niedoczynności tarczycy i zapalenia błony śluzowej żołądka.

Proszę wskazać niewłaściwe dla tej chorej zalecenie opieki prekoncepcyjnej:

❷ U której spośród poniżej opisanych pacjentek nie zastosujesz hydroksychlorochiny?

Hydroksychlorochina stanowi podstawę standardowej terapii SLE, jest stosowana zarówno w zaostrzeniach choroby, jak i w leczeniu podtrzymującym remisję. Zgodnie z zaleceniami [...]

❸ 28-letnia kobieta urodziła pierwsze dziecko z blokiem serca II stopnia oraz wysypką na skórze. W wykonanych po porodzie badaniach stwierdzono u pacjentki mierną leukopenię oraz przeciwciała anty-SSA/Ro.

Proszę wskazać nieprawidłowe zalecenie dotyczące dalszej opieki nad matką i dzieckiem:

❹ U 36-letniej kobiety diagnozowanej w kierunku choroby tkanki łącznej stwierdzono objaw Raynauda, zapalenie nadgarstków, małopłytkowość oraz przeciwciała antyhistonowe, anty-SSA/Ro.

Rozważając ryzyko wystąpienia wrodzonego bloku serca (CHB – congenital heart block) u potomstwa pacjentki, wskaż nieprawdziwe twierdzenie na temat CHB:

❺ 30-letnia kobieta z niezróżnicowaną chorobą tkanki łącznej (UCTD – undifferentiated connective tissue disease) pragnie zajść w ciążę, jednak obawia się, że stwierdzone u niej przeciwciała anty-SSA/Ro oraz anty-SSB/La spowodują chorobę u dziecka. UCTD objawia się zapaleniem stawów i leukopenią. W ostatnich miesiącach stan pacjentki był dobry i stabilny.

Jakie leki należałoby zalecić, aby zminimalizować u dziecka ryzyko wystąpienia NL, a szczególnie rozwoju CHB w przebiegu NL?

❻ U 25-letniej kobiety wykryto przeciwciała anty-SSA/Ro i anty-SSB/La w dużym mianie po tym, gdy u jej pierwszego dziecka stwierdzono CHB. Pacjentka została skierowana do ginekologiczno-położniczego ośrodka referencyjnego w celu monitorowania i leczenia NL.

Które z badań przesiewowych w kierunku CHB w przebiegu NL nie jest obecnie zalecane?

❼ 36-letnia kobieta z rozpoznaniem SLE o zmiennym przebiegu i tendencją do zaostrzeń w ostatnim półroczu oraz ze współistniejącym, dobrze kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym planuje ciążę. Konsultujący ginekolog zalecił, aby pacjentka odstawiła leki antymalaryczne oraz azatioprynę, a kontynuowała jedynie przyjmowanie prednizonu w małej dawce.

Proszę wskazać, które czynniki ryzyka zaostrzenia SLE w ciąży występują u tej chorej:

❽ U chorej na zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK) doszło do zaostrzenia choroby w II trymestrze ciąży, które się objawiało nasilonym bólem krzyża, bólem, obrzękiem stawu kolanowego i stawów skokowych, zapaleniem błony naczyniowej oka prawego oraz 5-krotnym wzrostem stężenia białka C-reaktywnego (CRP – C-reactive protein).

Której z wymienionych terapii nie można zastosować u opisanej pacjentki?

❽ Do lekarza zgłasza się 32-letnia kobieta z zaostrzeniem układowego zapalenia naczyń (gorączka, chudnięcie, zmiany ogniskowe w płucach, 8-krotny wzrost stężenia CRP, krwinkomocz, białkomocz) mimo leczenia prednizonem w dawce 0,5 mg/kg m.c. i metotreksatem. W opinii leczącego reumatologa pacjentka powinna otrzymać cyklofosfamid. We wcześniejszej rozmowie kobieta uprzedziła, że chciałaby w przyszłości urodzić drugie dziecko.

Proszę o wskazanie nieprawdziwej informacji:

❿ U 25-letniej dotychczas zdrowej kobiety wykryto przeciwciała aPL o profilu wysokiego ryzyka powikłań (zakrzepowych i/lub położniczych).

U chorej należy zastosować następujące postępowanie z wyjątkiem:
Do góry