Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

❶ Który z poniższych parametrów laboratoryjnych jest najbardziej wiarygodny w rozpoznawaniu i oszacowaniu nasilenia wstrząsu hipowolemicznego spowodowanego krwotokiem?

❷ W oczekiwaniu na wyniki zleconych badań laboratoryjnych monitorowano parametry życiowe pacjentki i stwierdzono podwyższoną wartość wskaźnika wstrząsu (SI – shock index).

❸ Na podstawie dalszej obserwacji pacjentki, wyników badań laboratoryjnych (BE –12, Hb 8 g/dl, hematokryt [Ht] 30%, liczba płytek krwi [PLT – platelet count] 145 000/µl, stężenie fibrynogenu 2,5 g/dl), wzrastających wartości tętna przy spadku wartości ciśnienia tętniczego oraz obserwacji mięśnia macicy z tendencją do rozkurczu rozpoznano wstrząs hipowolemiczny spowodowany atonią macicy. Zdecydowano o podaniu leków uterotonicznych.

❹ Na oddział położniczy przyjęto pacjentkę w 14 dobie po porodzie drogami natury z powodu nasilającego się krwawienia z dróg rodnych. W przeprowadzonym wywiadzie przebieg ciąży i porodu niepowikłany. Przy przyjęciu do szpitala kobieta w stanie ogólnym dobrym, zgłasza obfite krwawienie z dróg rodnych od kilku godzin, stopniowo nasilające się w poprzednich dniach, oraz krwiście podbarwiony mocz. W badaniu przedmiotowym: brzuch miękki, niebolesny, macica w stosownej fazie inwolucji, niebolesna, w obrębie pochwy i krocza bez obrażeń, widoczne zasinienie śluzówki pochwy oraz krwawienie z kanału szyjki macicy jasno czerwoną krwią o miernym nasileniu. Piersi laktacyjne. Parametry życiowe: ciśnienie tętnicze 100/60 mmHg, akcja serca 100/min, temperatura ciała 36,6°C, saturacja 98%. W USG jamy brzusznej nie stwierdzono płynu, narząd rodny bez odchyleń od normy, w jamie macicy wykryto niewielką ilość wolnego płynu, endometrium jednorodne. W badaniach laboratoryjnych wykazano niedokrwistość normocytarną (Hb 9,5 g/dl oraz wydłużony czas częściowej tromboplastyny po aktywacji [APTT – activated partial thromboplastin time] 93 s [norma: 26-37 s]), pozostałe parametry laboratoryjne (w tym morfologia krwi i badania układu krzepnięcia) w normie.

❺ Pacjentka, lat 34, będąca w IV okresie porodu (C II, P II w 41 tyg.) ze względu na obfite krwawienie z dróg rodnych i braki w utkaniu łożyska została zakwalifikowana do instrumentalnej kontroli jamy macicy. Wykonano zabieg łyżeczkowania jamy macicy, uzyskano bogaty materiał tkankowy, utrata krwi wyniosła 1200 ml (400 ml przy porodzie, 800 ml podczas procedury łyżeczkowania). Przystąpiono do zaopatrzania poporodowego urazu krocza (pęknięcia w obrębie ściany pochwy i rany po bocznym nacięciu krocza), ale wystąpiły trudności z uzyskaniem hemostazy. Przedporodowe stężenie fibrynogenu, oznaczone przy przyjęciu pacjentki na salę porodową, wynosiło 2,2 g/l, pozostałe parametry laboratoryjne, w tym morfologia i badania układu krzepnięcia, pozostawały w granicach normy. Z uwagi na krwotok poporodowy zdecydowano o substytucji fibrynogenu.

❻ 37-letnia pacjentka w pierwszej ciąży została przyjęta do planowego zabiegu cięcia cesarskiego ze wskazań – stan po przebytej miomektomii na drodze laparoskopii (z naruszeniem ciągłości miometrium). W wywiadzie: niepłodność pierwotna, stan po procedurze zapłodnienia pozaustrojowego (IVF – in vitro fertilization), otyłość II stopnia, nadciśnienie tętnicze, macica mięśniakowata.

❼ W ramach profilaktyki krwotoku poporodowego u pacjentki z powyższymi czynnikami ryzyka można zastosować:

❽ Pomimo profilaktycznego podania kwasu traneksamowego oraz oksytocyny u pacjentki wystąpiło masywne krwawienie z miejsca łożyskowego w dolnym odcinku macicy. Utratę krwi oszacowano na 1500 ml. Włączono intensywną płynoterapię, zamówiono koncentrat krwinek czerwonych (KKCz) i świeżo mrożone osocze (FFP – fresh frozen plasma), zabezpieczono krew na próbę krzyżową, podano karbetocynę oraz koncentrat fibrynogenu. Zdecydowano o obustronnym podwiązaniu pęczków naczyniowych naczyń macicznych, dzięki czemu uzyskano powrót hemostazy. W czasie zabiegu monitorowano dobrostan pacjentki i wspomagano hemostazę.

❽ Parametry życiowe pacjentki po zabiegu cięcia cesarskiego: ciśnienie tętnicze 110/70 mmHg, akcja serca 90/min, diureza obecna. W badaniu przedmiotowym macica okresowo z tendencją do rozkurczu. Zdecydowano o podaniu mizoprostolu.

❿ W kolejnych dobach pooperacyjnych obserwowano normalizację parametrów biofizycznych i laboratoryjnych. Pacjentkę wypisano do domu w 5 dobie po zabiegu operacyjnym, w stanie ogólnym dobrym, z zaleceniem suplementacji żelaza i pozostawania pod stałą kontrolą poradni ginekologicznej. W dokumentacji medycznej zamieszczono informację o przebytym krwotoku poporodowym.