Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

❶ Pacjentka, lat 43, zgłasza się z plamieniami kontaktowymi po penetracyjnym współżyciu występującymi od mniej więcej 4 miesięcy, z żółtawymi upławami, bólem w obrębie miednicy przy penetracji w określonych pozycjach (dyspareunia głęboka) i z bolesnymi miesiączkami. Dolegliwości rozpoczęły się po powrocie do współżycia po dłuższej przerwie pół roku temu, w nowym związku. Wyniki badań: 6 miesięcy temu wykonano cytologię płynną (LBC – liquid-based cytology) i uzyskano wynik ujemny pod względem zmian śródnabłonkowych lub raka (NILM – negative for intraepithelial lesion or malignancy), w celu weryfikacji pobrano materiał do badania w kierunku wysokoonkogennych typów wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV HR – high-risk human papilloma virus), którego wynik także był ujemny; wynik testu ciążowego ujemny. W badaniu ginekologicznym: w pochwie tlenowa (pH <4,7), kremowa wydzielina (AV – aerobic vaginitis), macica bolesna przy poruszaniu. Badanie ultrasonograficzne (USG) narządu rodnego: bez nieprawidłowości, 25 mm wolnego płynu (10 dzień cyklu).

❷ Kobieta, lat 38, zgłasza występujące od 3 lat, bez względu na fazę cyklu, PCB, a od 2 lat dodatkowo pojawiają się plamienia śródcykliczne. Pacjentka przez 20 lat stosowała doustne tabletki antykoncepcyjne (DTA), które rok temu odstawiła z powodu plamień. Założono jej wkładkę domaciczną uwalniającą lewonorgestrel, co po przejściowym nasileniu plamień (okołomiesiączkowo) nie wpłynęło na zmniejszenie plamień śródcyklicznych i PCB. Pacjentka nie rodziła ani nie przechodziła zabiegów ginekologicznych. W badaniu ginekologicznym we wziernikach: nadżerka prawdziwa, brocząca w tylnym sklepieniu pochwy (jak po otarciu wziernikiem), macica niebolesna przy poruszaniu, w pochwie prawidłowa wydzielina. Inne wyniki badań: nie wykryto HPV HR, wykonano dodatkowo LBC (NILM), wynik testu ciążowego ujemny. W badaniu USG narządu rodnego: widoczna wkładka wewnątrzmaciczna w prawidłowej lokalizacji, bez nieprawidłowości.

❸ Pacjentka, lat 29, zgłosiła się z plamieniem w trakcie i po stosunku występującym od roku z towarzyszącą dyspareunią powierzchowną pod postacią pieczenia sromu przy penetracji. Obecnie plamienie pojawia się podczas każdej penetracji, nie mają znaczenia częstość współżycia czy pozycja w trakcie stosunku. Pacjentka pozostaje w stałym związku, współżyje z użyciem prezerwatywy. Od kilku miesięcy jest na diecie bezglutenowej z powodu rozpoznanej celiakii (diagnoza potwierdzona wynikiem gastroskopii z pobraniem wycinków), doświadczyła biegunek z redukcją masy ciała i epizodu ciężkiej depresji. Od roku przyjmuje leki przeciwdepresyjne (escitalopram). Badanie ginekologiczne: srom, pochwa, szyjka macicy i wydzielina w pochwie były prawidłowe. Badania dodatkowe: pobrano materiał do badania HPV HR – wynik ujemny, wykonano LBC i stwierdzono NILM; wynik testu ciążowego ujemny. W badaniu dwuręcznym macica niebolesna przy poruszaniu. Badanie USG narządu rodnego: bez odchyleń od normy, w 5 dniu cyklu endometrium grubości 5 mm, bez unaczynienia.

❹ Pacjentka, lat 33, zgłosiła się do ginekologa na wizytę przesiewową. W wywiadzie podała epizodyczne występowanie PCB. Pobrano rozmaz z szyjki macicy, potwierdzono dodatni wynik testu w kierunku HPV HR typu 18, w LBC wykryto atypowe komórki nabłonka wielowarstwowego płaskiego, w których nie można wykluczyć neoplazji śródnabłonkowej dużego stopnia (ASC-H – atypical squamous cells, cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion). W tym samym czasie pacjentka przestała przyjmować doustne tabletki antykoncepcyjne (stosowała je przez 11 lat), ponieważ wraz ze swoim partnerem zaczęła przygotowywać się do ciąży (nigdy wcześniej nie była w ciąży; obecny wynik testu ciążowego ujemny). Ambulatoryjnie wykonano u niej kolposkopię zabiegową z łyżeczkowaniem kanału szyjki macicy (ECC – endocervical curettage). W wyniku histopatologicznym: powierzchownie inwazyjny rak płaskonabłonkowy z ogniskiem gruczolakoraka szyjki macicy (CASC – cervical adenosquamous carcinoma). Wynik biopsji szyjki macicy z pierwszej godziny wskazywał na raka płaskonabłonkowego naciekającego, z siódmej godziny – na minimalne ognisko gruczolakoraka. W kolejnym etapie wykonano konizację i rozpoznano naciekającego, słabo zróżnicowanego CASC (największa średnica guza 9,3 mm z głębokością inwazji 6,7 mm). Nie stwierdzono naciekania naczyń, marginesy były małe, ale ujemne, natomiast podczas ECC wykryto drobne fragmenty guza. Wykonano rezonans magnetyczny (MR), w którym uwidoczniono szyjkę macicy ze zmianami regeneracyjnymi po biopsji sięgającymi do 0,9 cm od ujścia wewnętrznego. Nie potwierdzono widocznego guza, całkowita długość szyjki macicy wynosiła 3,3 cm. Następnie wykonano tomografię komputerową (TK) klatki piersiowej, brzucha i miednicy, która nie wykazała przerzutów odległych. W wieku 21 lat pacjentka otrzymała 9-walentną szczepionkę przeciwko HPV, kobieta nie pali papierosów.

❺ Na SOR zgłosiła się 66-letnia kobieta z gorączką i dreszczami występującymi od 3 dni, z bolesnym guzem w prawej pachwinie. Pacjentka została hospitalizowana. Ból był ostry i nasilał się podczas ruchu. Pacjentka obserwowała krwawienie z pochwy po stosunku (PCB) i wyczuwalny guz w pochwie przez ostatnie 5 lat. Zgłosiła wysypkę na tułowiu i kończynach dolnych utrzymującą się od 9 miesięcy; była leczona z powodu świerzbu. W wieku 46 lat przebyła całkowitą histerektomię z powodu krwotoków. Podczas badania ginekologicznego stwierdzono egzofityczny guz na wargach sromowych większych zlokalizowany obustronnie. Lewa warga sromowa większa była całkowicie nacieczona przez egzofityczny, kalafiorowaty guz obejmujący głębsze tkanki. Guz miał średnicę 3 cm i sięgał na głębokość 6 cm do pochwy. W celu oceny stopnia zaawansowania choroby wykonano cystoskopię i rektoskopię, których wyniki były prawidłowe. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono leukocytozę 17 200/mm3; analiza moczu: leukocyty 3+, bakterie +1 i krew 2+ z 11-25 białymi krwinkami wpw. Wykonano posiew krwi, którego wynik był ujemny. W TK jamy brzusznej i miednicy uwidoczniono owalną masę w prawej pachwinie o wymiarach 3,7 × 4,8 cm z otaczającym stanem zapalnym, nie wykryto żadnych nieprawidłowości w pęcherzu moczowym, przydatkach ani zaotrzewnowo. Wykonano limfadenektomię pachwinową po stronie prawej, węzeł chłonny okazał się martwiczy i zropiały, pobrano biopsję z guza sromu. Wynik badania histopatologicznego tkanki węzła chłonnego: przerzutowy rak płaskonabłonkowy z martwicą guza. Hodowla beztlenowa próbki tkanki węzła chłonnego: Fusobacterium necrophorum. Guzem pierwotnym był zaawansowany płaskonabłonkowy rak sromu (SCC – squamous cell carcinoma).

❻ Zgłasza się pacjentka, lat 31, z epizodami PCB występującymi od roku przy regularnym stosowaniu DTA od 6 lat, bez chorób współistniejących i przyjmowania innych leków czy suplementów. W badaniu ginekologicznym: wydzielina w pochwie prawidłowa, na szyjce macicy, w ujściu zewnętrznym, wyraźna granica międzynabłonkowa, bujający czerwony nabłonek gruczołowy o średnicy 5 mm, krwawienie po pobraniu rozmazu (nie wykryto HPV HR, w LBC uzyskano wynik NILM). Ujemny wynik testu ciążowego. Badanie USG narządu rodnego bez nieprawidłowości, atroficzne endometrium bez unaczynienia.

❼ Pacjentka, lat 41, zgłosiła się do ginekologa z powodu PCB i plamień śródcyklicznych występujących szczególnie po wysiłku na siłowni. W wywiadzie: 2 porody naturalne, nie przyjmuje leków ani suplementów. W badaniu ginekologicznym: polip szyjkowy wielkości 15 mm wysunięty z ujścia zewnętrznego szyjki, wydzielina pochwowa prawidłowa. Pobrano rozmaz i otrzymano ujemny wynik badania HPV HR, wynik testu ciążowego ujemny. W badaniu USG narządu rodnego nie stwierdzono nieprawidłowości.

❽ Pacjentka, lat 36, przyszła na wizytę do ginekologa z powodu epizodów PCB występujących do tygodnia przed miesiączką, w obserwacji od 4 miesięcy. Zgłasza pojawiające się od pół roku jednodniowe plamienie przedmiesiączkowe („Inaczej się zaczyna miesiączka”), poza tym krwawienia prawidłowo obfite i umiarkowanie bolesne. Trzy miesiące temu wykonano LBC i uzyskano wynik NILM, w celu weryfikacji pobrano materiał do testu HPV HR. Wynik testu ciążowego ujemny. W wywiadzie: brak chorób współistniejących, pacjentka nie przyjmuje leków ani suplementów, podaje krioterapię szyjki macicy z powodu śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy (CIN – cervical intraepithelial neoplasia) stopnia 1 z wycinków z tarczy szyjki macicy, przy zmianach śródnabłonkowych małego stopnia (LSIL – low-grade squamous intraepithelial lesion) w LBC i dodatni wynik testu HPV HR obejmującego genotypy inne niż 16/18. W badaniu ginekologicznym: szyjka macicy pokryta nabłonkiem płaskim, granica międzynabłonkowa widoczna, 2 punkcikowe rumienie, po potarciu wacikiem bez plamienia (12 dzień cyklu). Poza tym bez zmian w badaniu ginekologicznym. Badanie USG narządu rodnego: wynik prawidłowy, pęcherzyk dominujący 22 mm w prawym jajniku.

❽ Pacjentka, lat 46, zgłosiła się na wizytę przesiewową. W wywiadzie podała epizodyczne występowanie PCB od czasu założenia 1,5 roku temu wkładki domacicznej uwalniającej lewonorgestrel, którą zalecono z powodu krwotocznych miesiączek. Po 4 miesiącach ciągłego plamienia od momentu założenia wkładki plamienia miesiączkowe występowały jeszcze przez kilka miesięcy, po czym zupełnie ustały, pozostały tylko PCB. Pacjentka nie była w ciąży, nie przyjmuje leków ani suplementów. W badaniu ginekologicznym bez nieprawidłowości, pobrano wymaz z szyjki macicy (wynik LBC: NILM, wynik testu HPV HR ujemny), wynik testu ciążowego ujemny. W ocenie USG narządu rodnego stwierdzono prawidłową lokalizację wkładki (ramiona poprzeczne 8 mm od dna macicy), endometrium atroficzne, niewielką ilość wolnego płynu w jamie macicy.

❿ Pacjentka, lat 19, przyszła na pierwszą wizytę ginekologiczną z powodu złowonnych upławów i brunatnych plamień po współżyciu, które obserwuje od 5 tygodni. W wywiadzie podaje ciężkość podbrzusza w obecnym cyklu (12 dzień cyklu). Pacjentka rozpoczęła współżycie pół roku temu, miała kilku przygodnych partnerów, używa prezerwatywy podczas większości stosunków z penetracją. Nie obserwowała dyspareunii (bólu miednicy przy penetracji). Miesiączki są prawidłowo obfite, regularne, umiarkowanie bolesne (nie stosuje leków przeciwbólowych). Badanie ginekologiczne: srom prawidłowy, bez cech zapalenia, bez wykwitów czy widocznych szczelin. Po założeniu wziernika w tylnym sklepieniu stwierdzono ciało obce – prezerwatywę – oraz obfitą, złowonną, żółtozieloną wydzielinę. Prezerwatywę usunięto. W badaniu dwuręcznym macica niebolesna przy poruszaniu, przydatki niebadalne. Ujemny wynik testu ciążowego z moczu.