codziennie zdajesz egzamin z medycyny

Przypadek kliniczny 1

Zgłasza się pacjentka, lat 29, wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index) 26 kg/m², starająca się o dziecko, która regularnie współżyje od półtora roku. Nigdy nie była w ciąży, nigdy nie była operowana ani nie chorowała przewlekle. W wywiadzie podaje 5-6-dniowe obfite i bolesne miesiączki występujące co 28-32 dni. Jej zdrowy partner, lat 32, BMI 26,6 kg/m², jest również bezdzietny. Oboje nie palą papierosów ani nie piją alkoholu oraz zdrowo się odżywiają.

Podczas pierwszej wizyty wykonano u pacjentki badanie ultrasonograficzne (USG), którego opis jest następujący: „Trzon macicy prawidłowej wielkości, w przodozgięciu. Miometrium bez zmian ogniskowych. Błona śluzowa jak w fazie proliferacyjnej – endometrium trójwarstwowe i równe, o grubości 5 mm. Jajniki obustronnie prawidłowej wielkości z widocznymi pęcherzykami antralnymi – 8 po stronie prawej oraz 9 po stronie lewej. Nieprawidłowości w miednicy mniejszej nie stwierdzono”.

U pacjentki wykonano badania hormonalne i serologiczne z surowicy – uzyskano następujące wyniki:

• hormon tyreotropowy (TSH – thyroid-stimulating hormone): 1,87 ng/ml
• hormon antymüllerowski (AMH – anti-Müllerian hormone): 2,0 ng/ml
• progesteron (21 dzień cyklu): 11,7 ng/ml
• Chlamydia trachomatis IgG: 8,7 mj.m./ml.

Dodatkowo przeprowadzono diagnostykę mikrobiologiczną wymazu z kanału szyjki macicy metodą łańcuchowej reakcji polimerazy (PCR – polymerase chain reaction) i uzyskano następujące wyniki:

• Chlamydia trachomatis – nieobecna
• Ureaplasma urealyticum – nieobecna
• Mycoplasma genitalium – nieobecna.

Partner pacjentki wykonał badanie nasienia, w którym wykazano:

• koncentrację plemników: 15 mln/ml
• całkowitą liczbę plemników w ejakulacie: 30 mln
• ruchliwość plemników (A/B/C/D): 10/24/36/30
• morfologię plemników: 3%

Pytania do opisu przypadku 1

1. Na czym w pierwszej kolejności powinno polegać dalsze postępowanie?

1. Należy wykonać z użyciem surowicy pacjentki badania przesiewowe w kierunku endometriozy
2. Należy ocenić drożność jajowodów metodą histerosalpingografii (HSG) lub histerosalpingosonografii (HyCoSy – hysterosalpingo-contrast sonography; HyFoSy – hysterosalpingo-foam sonography)
3. Przez 3-6 cykli należy monitorować jajeczkowanie
4. Należy przeprowadzić diagnostykę hormonalną obejmującą oznaczenie w surowicy gonadotropin, estradiolu, prolaktyny i androgenów
5. Należy wykonać laparoskopię diagnostyczną

2. Co w dalszej kolejności będzie najlepszym postępowaniem?