Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

❶ Na wizytę ginekologiczną zgłosiła się 44-letnia pacjentka ze wskaźnikiem masy ciała (BMI – body mass index) 32,5 kg/m2 z powodu nietrzymania moczu (NM). Kobieta rodziła raz drogą cięcia cesarskiego w wieku 29 lat, w przeszłości nie przeszła innych operacji. Nie zażywa żadnych leków przewlekle. Miesiączkuje regularnie co 28-30 dni, niezbyt obficie. Cytologię miała wykonaną kilka miesięcy temu, wynik był prawidłowy. Od kilku lat używa podpasek, które czasami są mokre. Zaobserwowała u siebie popuszczanie moczu podczas kaszlu, kichania oraz wzmożonego wysiłku fizycznego, co zmusiło ją do rezygnacji z regularnego uprawiania sportu. Nie zauważyła popuszczania moczu w trakcie współżycia. W ciągu dnia chodziła do toalety częściej, ponieważ bała się, że popuści mocz. Noc natomiast przesypiała bez mikcji. Pacjentka została zbadana ginekologicznie oraz uroginekologicznie z wypełnionym i pustym pęcherzem moczowym. Badanie rozpoczęto od przezprzedsionkowego uroginekologicznego badania ultrasonograficznego (USG) wykonanego głowicą przezpochwową. Na początku wizyty stwierdzono około 250 ml moczu, pęcherz moczowy i cewka moczowa bez zmian ogniskowych. Podczas parcia w USG uwidoczniono długi lejek cewki moczowej (tzn. lejek przekraczający połowę długości cewki moczowej) oraz wypływanie moczu. Na fotelu ginekologicznym przeprowadzono próbę kaszlową z pełnym pęcherzem, której wynik był dodatni. Podczas badania uroginekologicznego z pustym pęcherzem moczowym nie stwierdzono zaburzeń statyki narządu płciowego (POP – pelvic organ prolapse) w obrębie żadnego z trzech kompartmentów. Chora potrafiła niezbyt mocno kurczyć mięśnie dna miednicy, co oceniono na 2 w skali Oxford. Napięcie spoczynkowe w obrębie mięśni krocza było prawidłowe i oceniono je na RT 2 (resting tone). Po mikcji nie stwierdzono zalegania moczu w USG – pozostało 10 ml. Układ kielichowo-miedniczkowy (UKM) nerek obustronnie nieposzerzony. Piersi w badaniu palpacyjnym bez zmian ogniskowych. Po wstępnej diagnostyce lekarz rozpoznał wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNM), nadmierną masę ciała i zaproponował leczenie zachowawcze.

Jakie formy leczenia zachowawczego należy zalecić pacjentce?

❷ Na wizytę zgłosiła się 66-letnia kobieta z powodu klinicznych objawów pęcherza nadreaktywnego (OAB – overactive bladder) suchego bez naglącego nietrzymania moczu (NNM – OAB mokry). Chora od ponad 5 lat odczuwała w ciągu dnia częstomocz, zgłaszała około 10 mikcji, w nocy wstaje 2-3 razy z powodu parcia na pęcherz moczowy, ale oddaje małe ilości moczu. U kobiety 20 lat wcześniej z powodu mięśniaków macicy wykonano histerektomię. Obecnie bez objawów menopauzalnych. Pacjentka przewlekle zażywa leki na nadciśnienie tętnicze. Wynik badania ogólnego moczu prawidłowy. Prawie 3 lata temu pacjentce przepisano oksybutyninę w dawce 5 mg przyjmowaną doustnie 2 × 1 tabl., ale po 3-4 tygodniach leczenia zrezygnowała z jej zażywania z powodu suchości w jamie ustnej i zaparć. W badaniu klinicznym stwierdzono obniżenie przedniej i tylnej ściany pochwy (stopień 1 w skali POP-Q [Pelvic Organ Prolapse Quantification]), bez widocznego obniżenia w obrębie kompartmentu środkowego. W badaniu ginekologicznym bez zmian. Oceniono pH pochwy, które wyniosło 7. Pacjentka nie umie kurczyć mięśni dna miednicy, co oceniono na 0 w skali Oxford. Napięcie spoczynkowe mięśni krocza prawidłowe – RT 2. Podczas USG uroginekologicznego, wykonanego przezprzedsionkowo głowicą przezpochwową zgodnie z techniką Kociszewskiego, u pacjentki z silnym uczuciem parcia na pęcherz stwierdzono około 100 ml moczu w pęcherzu moczowym. Cewka moczowa i pęcherz moczowy bez zmian ogniskowych. Podczas parcia nie uwidoczniono lejka cewki moczowej. Po mikcji bez zalegania moczu – w pęcherzu pozostało około 15 ml moczu.

Jakie leczenie będzie najbardziej odpowiednie dla tej pacjentki?

❸ Pacjentka opisana w pytaniu 1 zgłosiła się do gabinetu po kolejnych 3 latach, w wieku 47 lat. Nadal miesiączkuje regularnie. Od ostatniej wizyty nie przechodziła żadnej operacji i nie zażywa żadnych leków przewlekle. Nadal nie ma klinicznych objawów OAB ani cech POP w obrębie żadnego z trzech kompartmentów. Tampony z PVA stosowała przez 2,5 roku i podczas ich noszenia nie występowały objawy WNM. Ostatnio zakładała tampony sporadycznie, ponieważ uważa, że są niewygodne. PFMT wykonywała przez kilka miesięcy, ale przestała. Stwierdziła, że ma trudności z regularnością treningów. Zgłasza bardziej nasilone w ostatnim czasie objawy nietrzymania moczu, które zaczęły utrudniać jej codzienne funkcjonowanie. W związku z tym prosi o przeprowadzenie operacji.

Jakie badania powinny zostać wykonane przed skierowaniem pacjentki na operację?

❺ U pacjentki z pytania 3 zaimplantowano beznapięciową taśmę pochwową (TVT – tension-free vaginal tape) załonowo bez powikłań śródoperacyjnych. W drugiej dobie po zabiegu, po usunięciu z pęcherza moczowego cewnika Foleya, stwierdzono zaleganie moczu – pierwsza mikcja wynosiła 200 ml, druga 180 ml.

W takim wypadku należy zalecić:

❻ Pacjentka opisana w pytaniach 3 i 4 zgłosiła się na wizytę po kolejnych 6 latach, w wieku 53 lat, z objawami NM, informując, że taśma przestała działać. Podczas kichania, kaszlu i wysiłku fizycznego nie zaobserwowała wypływania moczu. Od roku musi oddawać mocz co mniej więcej godzinę z powodu parcia, czasami nie zdąży do toalety i po drodze popuści. W nocy wstaje 3 razy, ponieważ budzi ją parcie na pęcherz, i oddaje wtedy niewielką ilość moczu. Od czasu implantacji nie była operowana, nie zaczęła zażywać żadnych leków. Pacjentka nie miesiączkuje od 1,5 roku. Występują u niej objawy menopauzy o miernym nasileniu, ale nie stosuje hormonalnej terapii zastępczej. W badaniu ginekologicznym bez zmian, bez cech POP w obrębie trzech kompartmentów. Oceniono pH pochwy, które wyniosło 7. Pacjentka przyszła na badanie z dobrze wypełnionym pęcherzem moczowym z uczuciem silnego parcia. Podczas USG uroginekologicznego, wykonanego przezprzedsionkowo głowicą przezpochwową zgodnie z techniką Kociszewskiego, stwierdzono około 80 ml moczu w pęcherzu moczowym. Pęcherz moczowy i cewka moczowa bez zmian ogniskowych. Podczas parcia nie uwidoczniono lejka cewki moczowej, taśma zlokalizowana optymalnie, o prawidłowej funkcji podczas parcia. Po mikcji pozostało w pęcherzu moczowym około 10 ml moczu.

W opisanym przypadku należy:

❼ Na wizytę zgłosiła się 76-letnia kobieta z nietrzymaniem moczu, które wystąpiło 3 lata temu, ale nasiliło się w ciągu ostatnich kilku miesięcy. Pacjentka była u lekarza pierwszego kontaktu, który zalecił jej badanie moczu. Wynik ogólnego badania moczu był prawidłowy. W wywiadzie: chora przeszła histerektomię 30 lat temu z powodu mięśniaków macicy, przewlekle zażywa leki na nadciśnienie tętnicze i na depresję. Cierpi z powodu silnego parcia i częstomoczu, zgłasza 10-11 mikcji w ciągu dnia, w nocy wstaje do toalety 4-5 razy z powodu silnego parcia na pęcherz, oddaje małe ilości moczu. Ponieważ w nocy chora wstaje co 1-2 godz., często czuje się niewyspana. Podczas parcia zdarza się jej popuszczanie moczu w dzień i w nocy. Wcześniej przytrafiało się to sporadycznie, a ostatnio zdarza się znacznie częściej, co sprawia, że unika wychodzenia z domu i zaczęła stosować leki przeciwdepresyjne. Chora przypomina sobie, że brała kiedyś leki na pęcherz, ale nie pamięta nazwy. W badaniu klinicznym widoczne obniżenie przedniej i tylnej ściany pochwy 1 stopnia według skali POP-Q, bez obniżenia w obrębie kompartmentu środkowego. W badaniu ginekologicznym bez zmian. Oceniono pH pochwy, które wyniosło 7. Pacjentka nie umie kurczyć mięśni dna miednicy, co oceniono na 0 w skali Oxford. Napięcie spoczynkowe mięśni krocza prawidłowe – RT 2. Podczas USG uroginekologicznego, wykonanego przezprzedsionkowo głowicą przezpochwową zgodnie z techniką Kociszewskiego, stwierdzono około 50 ml moczu w pęcherzu moczowym, co powodowało u pacjentki uczucie silnego parcia na mocz. Pęcherz moczowy i cewka moczowa bez zmian ogniskowych. Podczas parcia nie uwidoczniono lejka cewki moczowej. W trakcie badania pacjentki doszło do samoistnego popuszczania moczu przy dotykaniu pochwy (dodatnia próba palpacyjna). Po mikcji pozostało w pęcherzu moczowym około 10 ml moczu.

Jakie leczenie będzie najbardziej odpowiednie u tej pacjentki?

❽ Na wizytę zgłosiła się 61-letnia pacjentka z powodu wypadania pochwy. W wywiadzie przebyta histerektomia drogą laparotomii z powodu mięśniaków macicy. W trakcie badania ginekologicznego zaobserwowano uszkodzenie defektu szczytowego.

Która z poniższych metod leczenia może zostać zastosowana u pacjentki?

❽ Do gabinetu zgłosiła się 64-letnia kobieta z powodu nawracających infekcji dróg moczowo-płciowych, upławów, nietrzymania moczu, trudności w oddawaniu moczu, bólów w podbrzuszu oraz uczucia wypadania pochwy. W wywiadzie: pacjentka od 20 lat pali papierosy i leczy się z powodu przewlekłego kaszlu. Pacjentkę zbadano ginekologicznie i uroginekologicznie.

Jakie badania można zlecić w celu poszerzenia diagnostyki?

❿ Do gabinetu ginekologicznego zgłosiła się 31-letnia pacjentka po porodzie siłami natury z objawami WNM. W badaniu ginekologicznym stwierdzono obniżenie przedniej ściany pochwy 2 stopnia według skali POP-Q. Wykonano próbę kaszlową na leżąco na fotelu ginekologicznym z miernie wypełnionym pęcherzem moczowym – uzyskano wynik dodatni.

Jakie należy zastosować postępowanie u tej pacjentki w pierwszej kolejności?

Do gabinetu zgłosiła się 59-letnia kobieta z powodu bólów podbrzusza, nasilających się podczas siedzenia oraz trudności z oddawaniem moczu. Pięć miesięcy temu pacjentka przebyła operację założenia taśmy podcewkowej z powodu WNM. W trakcie badania ginekologicznego zgłaszała niewielką bolesność dotykową w sklepieniach pochwy. W przezprzedsionkowym badaniu USG dna miednicy wykonanym głowicą przezpochwową (techniką Kociszewskiego) uwidoczniono zbyt ciasno położoną taśmę podcewkową i zaleganie ponad 200 ml moczu.

Jakie powinno być dalsze postępowanie?