Telemonitoring

Chorzy z CRT muszą zgłaszać się na kontrolę urządzenia co kilka miesięcy. Jest to problematyczne, zwłaszcza dla starszych, samotnych pacjentów, nierzadko mieszkających daleko od szpitala. Obecnie chorzy z CRT mogą otrzymać system do teletransmisji danych, które przesłane do centralnej bazy mogą być szybko dostępne dla lekarza prowadzącego dzięki odpowiedniej stronie internetowej. Taka teletransmisja umożliwia niemal stałe monitorowanie chorego i wszystkich parametrów rejestrowanych przez urządzenie. Pozwala z wyprzedzeniem zareagować na dekompensację HF, wykryć wcześnie różne zaburzenia rytmu serca czy też odpowiednio wcześniej stwierdzić dysfunkcję urządzenia, a więc zwiększyć bezpieczeństwo chorego. Szybciej niż podczas rutynowej kontroli w poradni możliwe jest wykrycie nierozpoznawanego wcześniej bezobjawowego migotania przedsionków, a ponieważ HF jest czynnikiem ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych w przypadku współistnienia obu chorób, możliwe jest wczesne włączenie leczenia przeciwzakrzepowego.

Odpowiednio wczesne stwierdzenie nieprawidłowej kwalifikacji przez CRT arytmii przedsionkowych jako arytmii komorowych daje ponadto szansę na wczesne wezwanie chorego w celu modyfikacji parametrów detekcji i terapii arytmii i pozwala w ten sposób zapobiec nieadekwatnym wyładowaniom urządzenia. Wyniki badań klinicznych dotyczących telemonitoringu urządzeń wszczepialnych są bardzo zachęcające. W badaniu EVATEL (Evaluation of the „Tele-follow-up” for the Follow-up of Implantable Defibrillators) udział wzięło 1501 chorych z ICD, których losowo przydzielono do grupy konwencjonalnej kontroli urządzenia co 3 miesiące w ośrodku wszczepiającym, albo do grupy teletransmisji danych z ICD także co 3 miesiące. Pierwszorzędowy punkt końcowy, który stanowiły poważne zdarzenia sercowe, zgon, hospitalizacje z przyczyn sercowo-naczyniowych i nieskuteczne lub nieadekwatne terapie ICD, wystąpił z podobną częstością w każdej z grup. Co ważne, w grupie zdalnie monitorowanej zaobserwowano istotnie mniej nieadekwatnych terapii ICD (4,7 vs 7,5%, p=0,03).

Kolejnym badaniem dotyczącym telemonitoringu jest badanie ECOST (Benefits of Implantable Cardioverter Defibrillator Follow-up Using Remote Monitoring). Włączono do niego 433 chorych zrandomizowanych do codziennego, zdalnego monitorowania lub do klasycznej kontroli, przy czym pacjenci z ramienia zdalnego monitorowania odbywali wizytę raz w roku, chyba że stwierdzono u nich dysfunkcję urządzenia lub obserwowano zdarzenie niepożądane, natomiast chorzy z grupy kontrolnej mieli wizytę co 6 miesięcy. W 27-miesięcznej obserwacji wykazano istotnie mniejsze prawdopodobieństwo nieadekwatnych interwencji ICD w grupie badanej, co skutkowało istotnym wydłużeniem żywotności baterii ICD oraz zmniejszeniem częstości hospitalizacji w tej grupie chorych.

Badanie TRUST (The Lumos-T Reduces Routine Office Device Follow-Up Study) wykazało ponadto, że zdalny monitoring zmniejsza o 40% potrzebę wizyt w poradni, nie zwiększając przy tym częstości występowania zdarzeń niepożądanych [31]. Wyniki badań potwierdzają, że zdalny monitoring jest bezpieczną alternatywą dla tradycyjnej kontroli urządzenia, a dodatkowo istotnie zmniejsza liczbę nieadekwatnych terapii urządzeń wysokoenergetycznych, bez istotnych różnic w poważnych zdarzeniach. Aktualnie wszczepiane CRT mają ponadto możliwość wczesnego informowania pacjenta o zaburzeniach funkcjonowania urządzenia. Jest to możliwe dzięki zaprogramowaniu sygnału dźwiękowego lub wibracyjnego wyzwalanego przez urządzenie o określonej godzinie. Chory może więc odpowiednio szybko zgłosić się do ośrodka w celu kontroli urządzenia i określenia ewentualnych dysfunkcji układu.

Monitorowanie HF w CRT

Retencja płynów i związana z tym dekompensacja HF jest jedną z głównych przyczyn hospitalizacji pacjentów z niewydolnością serca, dlatego stała kontrola stanu nawodnienia chorego wydaje się mieć istotne znaczenie w wykrywaniu zagrażającego zaostrzenia HF. Stosowane obecnie CRT dają możliwość monitorowania stanu nawodnienia pacjenta dzięki pomiarowi impedancji wewnątrz klatki piersiowej, która zależy od zawartości wody. Stwierdzono, że zmiany impedancji śródklatkowej o około 18 dni wyprzedzają wystąpienie objawów klinicznych dekompensacji HF i konieczność hospitalizacji, a czułość tego parametru według dostępnych danych oszacowano na 60-70% [32-34]. Interpretacja wyników impedancji wewnątrz klatki piersiowej wymaga oceny innych danych dostarczanych przez CRT, takich jak: arytmie, częstość i zmienność rytmu serca czy odsetek stymulacji resynchronizującej. Po wykryciu spadku impedancji wskazana jest ocena kliniczna pacjenta z uwzględnieniem farmakoterapii, oceny nasilenia objawów HF i współistniejących zaburzeń rytmu serca, a następnie ewentualna modyfikacja leczenia. Dane dotyczące tego parametru mogą obecnie być także przesłane za pomocą systemu do telemonitoringu, dzięki czemu są szybko dostępne dla lekarza prowadzącego i umożliwiają odpowiednio wczesne wdrożenie leczenia. Podobnie jak w przypadku zaburzeń funkcjonowania urządzenia, istnieje możliwość zaprogramowania stymulatora, by wyzwalał sygnał dźwiękowy przy istotnej zmianie impedancji. Niezbędne są badania kliniczne mające na celu określenie miejsca tego typu ciągłego monitorowania w grupie pacjentów z HF i CRT.

Innym ważnym parametrem, którego monitorowanie jest możliwe dzięki CRT, jest zmienność rytmu serca, którego analiza jest dokonywana na podstawie odchylenia standardowego odstępów A-A ocenianych w 5-minutowych oknach (standard deviation of a 5 minute median atrial-atrial intervals, SDAAM). Stwierdzono, że wszczepienie CRT zwiększa wartość SDAAM, co może wskazywać na zmniejszenie aktywności współczulnej i wzrost aktywności przywspółczulnej [35]. W badaniu, w którym udział wzięło 288 chorych, wartość SDAAM <50 ms była związana ze wzrostem śmiertelności, a zmiany jego wartości występowały średnio 3 tygodnie przed zaostrzeniem HF [36,37]. Niestety, skuteczność kliniczna wpływu interwencji terapeutycznych opartych na tym parametrze nie została dotychczas oceniona, a analiza SDAAM jest możliwa jedynie u pacjentów, u których stwierdza się rytm zatokowy przez ponad 20% doby.

Nadzieję na poprawę wyników leczenia chorych z HF niesie połączenie CRT z innymi, nowoczesnymi metodami monitorowania. Mogłyby one odpowiednio wcześnie umożliwić rozpoznanie zagrażającej dekompensacji niewydolności serca, co pozwoliłoby wdrożyć leczenie mające na celu uniknięcie zaostrzenia HF. Wyniki niektórych badań z zastosowaniem tego typu nowych urządzeń są obiecujące. Wszczepialny system monitorowania hemodynamicznego w tętnicy płucnej (CardioMEMS) to niewielki czujnik implantowany do światła tętnicy płucnej i służący do monitorowania w niej ciśnienia. Według przeprowadzonych badań wzrost ciśnień wewnątrzsercowych i ciśnienia w tętnicy płucnej o kilka dni lub tygodni wyprzedza dekompensację HF. W badaniu CHAMPION (Cardiomems Heart Sensor Allows Monitoring of Pressure to Improve Outcomes in NYHA Class III Heart Failure Patients), do którego włączono 550 chorych z HF w klasie III wg NYHA, niezależnie od LVEF, stwierdzono o 30% niższą częstość hospitalizacji w grupie objętej pomiarem ciśnienia w tętnicy płucnej i standardową opieką w porównaniu z grupą kontrolną objętą wyłącznie standardową opieką. W trakcie obserwacji wykazano istotne statystycznie 39% zmniejszenie częstości hospitalizacji związanych z HF w grupie badanej (153 vs 253, HR 0,64, p <0,0001). Innym urządzeniem służącym do monitorowania stanu hemodynamicznego chorych z HF jest HeartPOD, który umożliwia pomiar ciśnienia w lewym przedsionku. Prospektywne badanie HOMEOSTASIS (Hemodynamically guided home self-therapy in severe heart faIlure patients) wykazało istotnie rzadsze występowanie epizodów dekompensacji HF po 3 pierwszych miesiącach obserwacji (HR 0,16, p <0,012), a podczas terapii zgodnie z dokonanymi pomiarami ciśnienia stwierdzono istotną poprawę w klasie NYHA. Ciśnienie w lewym przedsionku wzrastało na około 30 dni przed dekompensacją HF, a pod kontrolą wykonywanych pomiarów indywidualizowano farmakoterapię i dzięki temu możliwe było zwiększenie dawek inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE-I) lub antagonistów receptora dla angiotensyny (ARB) i beta-adrenolityków oraz zmniejszenie dawek diuretyków. Niewątpliwie konieczne są dalsze badania określające miejsce tych urządzeń w leczeniu pacjentów z HF i CRT.

Choroby współistniejące

Pacjenci z HF leczeni za pomocą CRT coraz częściej są w podeszłym wieku i mają liczne, pogarszające rokowanie choroby współistniejące. Dlatego dla poprawy wyników leczenia HF niezwykle ważne jest spojrzenie całościowe na chorego i jego kompleksowe leczenie. Niedocenianym problemem w tej grupie chorych jest depresja. Oszacowano, że występuje ona u 13 do nawet 42% pacjentów z HF, a różnice w szacowanym odsetku występowania wynikają z zastosowanej metody oceny depresji oraz różnic w poszczególnych grupach badanych [38,39]. Depresja u chorych z HF nie tylko upośledza jakość życia, ale, co istotne, pogarsza rokowanie. Według publikowanych danych u chorych z HF i współistniejącym zespołem depresyjnym statystycznie częściej dochodzi do niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, zgonów i ponownych hospitalizacji [38,40]. Chorzy z implantowanymi urządzeniami ICD/CRT-D są pod tym względem grupą szczególną. Z jednej strony stwierdzono, że u chorych z HF i ICD/CRT-D po wyładowaniach urządzenia istotnie częściej dochodzi do rozwoju zespołu depresyjnego, a z drugiej strony w badaniu TOVA (Triggers of Ventricular Arrhythmias Study) wykazano, że u pacjentów z depresją istotnie częściej dochodzi do adekwatnych interwencji ICD [41,42]. Gottlieb i wsp. stwierdzili, że obecnie stosowane w leczeniu depresji u chorych z HF selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny poprawiają nastrój i jakość życia, jednak dotychczas nie dowiedziono, że poprawiają rokowanie i zmniejszają częstość występowania epizodów sercowo-naczyniowych w tej grupie pacjentów [43]. Miejmy nadzieję, że odpowiedź na to pytanie dadzą trwające obecnie badania kliniczne, oceniające wpływ tej grupy leków na rokowanie [44,45].

Podsumowanie

Rośnie liczba wszczepianych urządzeń, a wskazania do ich implantacji są stopniowo rozszerzane. Terapia resynchronizująca jest niewątpliwie przydatnym uzupełnieniem optymalnej farmakoterapii w leczeniu HF. Dla uzyskania jak najlepszej odpowiedzi na leczenie resynchronizujące bardzo istotne znaczenie ma staranny dobór chorych, optymalnie przeprowadzony zabieg implantacji urządzenia oraz właściwa kontrola pacjenta po zabiegu. Ze względu na ciągły, dynamiczny rozwój tej metody leczenia być może w przyszłości możliwe będzie zastosowanie nowych technik stymulacji czy połączenie terapii resynchronizującej z innymi sposobami leczenia. Wiele kwestii pozostaje otwartych i wymaga dalszych badań. Ze względu na istotny odsetek chorych nieodpowiadających na CRT aktualne zalecenia dotyczące kwalifikacji do tej formy terapii będą niewątpliwie wymagały dalszych modyfikacji.