W prawidłowo dopasowanej zastawce aortalnej EOAI_Ao wynosi powyżej 0,9 cm²/m². W łagodnym niedopasowaniu zastawki EOAI_Ao wynosi od 0,85 do0,9 cm²/m², w umiarkowanym – 0,6-0,85 cm²/m², a EOAI_Ao ≤0,6 cm²/m² wskazuje na niedopasowanie znacznego stopnia (tab. 2). Według autorów niedopasowanie znacznego stopnia stwierdza się u ok. 2-11% chorych (rycina), a umiarkowane niedopasowanie występuje u ok. 20-70% chorych [11,12].

Tabela 3. Parametry echokardiograficzne prawidłowo funkcjonalnej protezy mitralnej [7]

Indeks efektywnego pola ujścia protezy zastawkowej nie ilustruje wymiaru ani geometrii protezy zastawkowej, jest parametrem odnoszącym się do gradientu przezastawkowego po operacji. Ma również znaczenie rokownicze. Według autorów niedopasowanie zastawki istotnie skraca przeżycie krótko- i długoterminowe chorych, zwłaszcza tych z dysfunkcją lewej komory [13-16]. W grupie chorych z niedopasowaniem protezy zastawkowej badania wykazały mniejszą redukcję przerostu lewej komory po operacji wszczepienia zastawki, wzrost częstości występowania niepożądanych zdarzeń sercowych oraz brak poprawy wydolności określanej klasą wg NYHA.

Niedopasowanie zastawki opisywane jest również w odniesieniu do zastawki mitralnej [17]. Ocena protezy zastawkowej wszczepionej w pozycję mitralną powinna uwzględniać analizę maksymalnej prędkości przepływu przez zastawkę (V_maxM), średniego przezzastawkowego gradientu ciśnień (P_meanM), całki prędkości przepływu w czasie przez zastawkę mitralną (VTI_M), indeksu całki prędkości przepływu w czasie przez zastawkę mitralną i całki prędkości przepływu w czasie w drodze odpływu lewej komory (DVI_M), a także czasu półtrwania gradientu ciśnień (PHT_M) (tab. 3).

Do oceny efektywnego pola ujścia protezy mitralnej (EOA_M) rzadziej stosuje się wzór z wykorzystaniem parametru czasu półtrwania gradientu ciśnień. Najczęściej obliczane jest ze wzoru:

W którym EOA_M oznacza efektywne pole ujścia protezy zastawkowej mitralnej, SV – objętość wyrzutową, VTI_M – całkę prędkości przepływu w czasie przez zastawkę mitralną. Natomiast:

Przy czym OA_Ao oznacza pole powierzchni zastawki aortalnej, a VTI_Ao – całkę prędkości przepływu w czasie przez zastawkę aortalną.

Tabela 4. Stopnie niedopasowania zastawki mitralnej

W przypadku istotnej niedomykalności zastawki aortalnej do wzoru można podstawić pole powierzchni zastawki płucnej i całkę prędkości przepływu w czasie przez zastawkę płucną.

Według piśmiennictwa indeks efektywnego pola ujścia protezy zastawkowej wszczepionej w pozycji mitralnej nie powinien być mniejszy niż 1,2-1,3 cm²/m² (tab. 4). Taki indeks pozwala uniknąć nieprawidłowego podwyższonego gradientu przezzastawkowego po operacji. Według autorów częstość występowania niedopasowania wszczepionej zastawki mitralnej wynosi 39-71% i jest związana z przetrwałym nadciśnieniem płucnym i skróceniem długoterminowego przeżycia u tych chorych [18-21].

Ostatnie doniesienia sugerują, że zjawisko niedopasowania protezy zastawkowej różni się u chorych otyłych (BMI >30 kg/m² ) w porównaniu z chorymi bez otyłości, o podobnej powierzchni ciała. U chorych otyłych rzut serca jest mniejszy, ale pokrywa fizjologiczne zapotrzebowanie. Te spostrzeżenia wymagają dalszych badań [7].

Stwierdzenie w trakcie badania echokardiograficznego u chorego po operacji wszczepienia zastawki aortalnej zwiększonej maksymalnej prędkości przepływu przez zastawkę, a więc i zwiększonego gradientu przezzastawkowego wymaga różnicowania między dysfunkcją zastawki, hiperkinetycznym krążeniem a niedopasowaniem protezy zastawkowej. Wydłużenie czasu akceleracji i zwiększenie maksymalnej prędkości przepływu przez zastawkę ponad normę (tab. 1) pozwala z dużym prawdopodobieństwem rozpoznać dysfunkcję zastawki. Zwiększenie maksymalnej prędkości przepływu przez zastawkę przy prawidłowym czasie akceleracji może nasuwać podejrzenie niedopasowania zastawki. Analiza indeksu efektywnego pola ujścia protezy zastawkowej pozwala na postawienie prawidłowego rozpoznania [7]. U chorych z wszczepioną zastawką mitralną stwierdzenie zwiększonej maksymalnej prędkości fali wczesnego napływu przez zastawkę, zwiększonego średniego gradientu przezzastawkowego, a także znacznie wydłużonego czasu półtrwania gradientu ciśnień wymaga różnicowania między dysfunkcją zastawki lub tachykardią a niedopasowaniem protezy zastawkowej. Porównanie analizowanych parametrów z wartościami prawidłowymi, a także określenie indeksu efektywnego pola ujścia protezy ułatwia właściwe rozpoznanie.

Zapobieganie niedopasowaniu

Postęp technologii medycznych, wprowadzenie nowych typów zastawek zarówno mechanicznych, jak i różnych bioprotez stentowych, bezstentowych i bezszwowych o lepszych parametrach hemodynamicznych przyczyniło się do znacznego zmniejszenia częstości występowania zjawiska niedopasowania zastawki. Analiza w grupie chorych po wszczepieniu sztucznej zastawki aortalnej metodą klasyczną wykazała częstsze występowanie niedopasowania w porównaniu z grupą chorych, u których implantowano przezskórnie bioprotezę aortalną [22,23].

Autorzy zalecają odpowiednie postępowanie w celu uniknięcia niedopasowania protezy. U wszystkich chorych planowanych do zabiegów zastawkowych powinno się dokładnie obliczyć powierzchnię ciała, a następnie, korzystając ze specjalnych tablic, określić wymaganą, minimalną efektywną powierzchnię zastawki dla pacjenta o wyznaczonej powierzchni ciała. Określenie minimalnej efektywnej powierzchni zastawki dla danego chorego pozwala wybrać najlepszą protezę. Różne protezy zastawkowe mimo standardowego wymiaru różnią się efektywnym polem ujścia, np. efektywne pole ujścia stentowej bioprotezy Hancock II 21 mm wynosi 1,18±0,11, a efektywne pole ujścia mechanicznej zastawki Carbomedics Standard 21 mm – 1,54±0,31 [24]. W celu uniknięcia niedopasowania wykorzystuje się również specjalne techniki chirurgiczne polegające na poszerzeniu pierścienia aorty, nadpierścieniowej implantacji zastawki, a także wszczepianiu bezstentowych bioprotez, homograftów i autograftów [25].