Wprowadzenie

Problem okołoporodowej niewydolności serca jest znany od lat. Po raz pierwszy chorobę opisał w piśmiennictwie medycznym Gouley w 1937 roku [1]. Obecnie panuje zgodna opinia, że kardiomiopatia połogowa jest odrębną jednostką chorobową. Mimo że jej obraz kliniczny jest typowy dla kardiomiopatii zastoinowej, to jednak różny może być przebieg kliniczny – od ciężkiej niewydolności serca z gwałtownym pogorszeniem i śmiertelnością sięgającą 10-28% do spontanicznego pełnego wyleczenia i ustąpienia objawów niewydolności serca i cech dysfunkcji lewej komory u 23-54% [2-5]. Większość przypadków kardiomiopatii połogowej dotyczy wczesnego okresu po porodzie, u 45% pacjentek choroba rozwija się w pierwszym tygodniu połogu, a u 75% w pierwszym miesiącu po porodzie. Dynamiczny i zróżnicowany przebieg choroby, podobnie jak czas wystąpienia jej objawów (od ostatnich tygodni ciąży do 5-6 miesiąca po porodzie, czyli poza okresem największego obciążenia objętościowego układu krążenia, które przypada na czas bezpośrednio przed porodem), pozwalają na wyodrębnienie kardiomopatii połogowej spośród innych stanów przebiegających z dekompensacją układu krążenia w ciąży, a zwłaszcza na różnicowanie z pierwszą manifestacją nierozpoznanej wcześniej kardiomiopatii rozstrzeniowej.

Mimo dobrego rokowania u prawie połowy pacjentek z kardiomiopatią połogową wciąż jest to stan zagrożenia życia, wymagający umiejętnej diagnostyki różnicowej i prawidłowego leczenia. Niniejszy artykuł stanowi podsumowanie aktualnej wiedzy na temat etiopatogenezy, diagnostyki i leczenia kardiomiopatii połogowej.

Definicja

Definicja kardiomiopatii połogowej, podobnie jak poglądy na temat jej etiologii i patogenezy, istotnie ewoluowały w ostatnich latach [3,6-10]. W 2010 roku grupa robocza ds. kardiomiopatii połogowej Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego opublikowała dokument aktualizujący stan wiedzy na temat tej choroby, szczegółowo omawiający epidemiologię, diagnostykę, terapię, a także poradnictwo w zakresie planowania rodziny [3].

Zmianie uległa definicja kardiomiopatii połogowej, która obecnie określana jest jako idiopatyczna kardiomiopatia z objawami niewydolności serca wtórnymi do dysfunkcji skurczowej lewej komory serca, występująca pod koniec ciąży lub w pierwszych kilku miesiącach po porodzie, rozpoznawana, gdy inne przyczyny niewydolności serca nie zostały zidentyfikowane. Rozpoznanie kardiomiopatii połogowej jest więc tzw. rozpoznaniem z wykluczenia. Dysfunkcja lewej komory nie zawsze przebiega z jej rozstrzenią, ale prawie zawsze frakcja wyrzutowa lewej komory jest obniżona <45% [3].

W porównaniu z poprzednimi definicjami z 2000 roku w kryteriach rozpoznania nie uwzględnia się już ścisłego okna czasowego wystąpienia choroby (ostatni miesiąc ciąży – 5-6 miesięcy po porodzie) ani arbitralnych kryteriów echokardiograficznych (obniżenie frakcji wyrzutowej <45%, frakcji skracania <30% oraz powiększenie końcoworozkurczowego wymiaru jamy lewej komory >2,7 cm/m² powierzchni ciała). Mimo większej przejrzystości wcześniejszych definicji stosowanie restrykcyjnych kryteriów czasowych i echokardiograficznych może prowadzić w praktyce klinicznej do niedoszacowania rozpoznania problemu kardiomiopatii połogowej [9].

Epidemiologia

Częstość występowania kardiomiopatii połogowej wykazuje bardzo znaczne różnice geograficzne. Dane dotyczące epidemiologii są jednak ograniczone do nielicznych badań stanowiących najczęściej seryjne obserwacje pochodzące z pojedynczych ośrodków. Największą zachorowalność obserwuje się na Haiti (1:299 porodów) [11] i w Afryce Południowej (1:1000 porodów) [12], a najmniejszą (1:2500-4000) w Stanach Zjednoczonych [13,14] i Chinach (1:6147) [15].

Dane z Europy są ograniczone do pojedynczych doniesień. W piśmiennictwie polskim opisywano pojedyncze przypadki zachorowań [16]. Nie ulega wątpliwości, że niezbędne jest opracowanie rejestrów zachorowań i przeprowadzenie rzetelnych prospektywnych, populacyjnych badań dotyczących rokowania w tej chorobie.

Patogeneza

Mimo znacznego postępu i rozwoju badań naukowych zmierzających do wyjaśnienia etiologii i patogenezy kardiomiopatii połogowej dokładny mechanizm rozwoju choroby pozostaje niewyjaśniony.

Zidentyfikowano czynniki sprzyjające wystąpieniu kardiomiopatii połogowej. Wśród nich wyróżnia się czynniki ogólne (klasyczne czynniki ryzyka chorób układu krążenia, jak nadciśnienie, cukrzyca czy palenie tytoniu) oraz czynniki związane z samą ciążą (liczba ciąż, przebieg ciąży, stosowanie leczenia tokolitycznego, wiek matki, niedożywienie matki) [3].

Duże zróżnicowanie geograficzne i większa częstość występowania choroby u osób pochodzenia afroamerykańskiego sugerowało udział czynnika genetycznego [17]. Ostatnie doniesienia wskazują jednak, że w przypadkach rodzinnego występowania kardiomiopatii rozpoznawanej w czasie ciąży znacznie częściej jest ona pierwszą manifestacją dziedzicznej pierwotnej kardiomiopatii rozstrzeniowej, która ujawniła się w ciąży, a nie kardiomiopatią połogową [18,19]. Ewentualne podłoże genetyczne raczej predysponuje do rozwoju kardiomiopatii połogowej, a nie determinuje rozwój samej choroby. Wśród genów kandydatów, których mutacje lub warianty polimorficzne są badane w aspekcie predyspozycji do rozwoju kardiomiopatii połogowej, na szczególne zainteresowanie zasługują geny kaskady JAK/STAT [20]. Obecnie nie zaleca są wykonywania przesiewowych badań genetycznych u kobiet z podejrzeniem lub rozpoznaniem kardiomiopatii połogowej (ich opracowanie jest tematem kilku programów naukowych).

W wyjaśnieniu mechanizmu uszkodzenia miokardium prowadzącego do kardiomiopatii połogowej brano także pod uwagę proces zapalny, czego dowodem miały być stwierdzane u pacjentek z kardiomiopatią połogową zwiększone stężenia markerów stanu zapalnego, w tym CRP [2], interferonu γ, interleukiny 6 [21] oraz osoczowego markera apoptozy – białka sFas-Apo-1 [22]. Pośrednio na rolę mechanizmów zapalnych w rozwoju kardiomiopatii połogowej wskazują korzystne wyniki stosowania pentoksyfiliny (leku hamującego działanie niektórych cytokin zapalnych, np. TNFα) u 58 kobiet z kardiomiopatią połogową [23]. Mechanizmy zapalne w kardiomiopatii połogowej mogą mieć tło zarówno infekcyjne (głównie wirusowe, wobec większego narażenia na infekcje wirusami kardiotropowymi w ciąży) [24,25], jak i wynikać z zaburzonej odpowiedzi immunologicznej (uwolnienie antygenów płodu do krążenia matczynego może zapoczątkować reakcję autoimmunizacji) [26,27].

W badaniach nad patofizjologią kardiomiopatii połogowej najnowsze teorie skupiają się na roli kaskady obejmującej stres oksydacyjny, działanie prolaktyny oraz proteazy biorącej udział w enzymatycznym trawieniu prolaktyny – katepsyny D. Prolaktyna występuje w dwóch formach o przeciwstawnym działaniu. Fizjologicznie prolaktyna o masie 23 kDa działa ochronnie na funkcję śródbłonka i sprzyja angiogenezie. Natomiast forma rozszczepiona przez katepsynę D (o masie 16 kDa) wywołuje apoptozę komórek śródbłonka, uszkadza naczynia, hamuje proliferację i migrację komórek śródbłonka, ponadto sprzyja wazokonstrykcji i upośledza funkcję miocytów [20]. Kluczem do aktywacji tej drogi uszkodzenia miokardium jest nasilony stres oksydacyjny w ciąży. Układ zabezpieczający kardiomiocyty przed toksycznym działaniem stresu oksydacyjnego w ciąży obejmuje działanie białka STAT-3 (signal transducer and activator of transcription 3). Białka rodziny STAT pełnią rolę wewnątrzkomórkowych przekaźników sygnału z receptorów dla interferonów i innych cytokin oraz chemokin. STAT-3 bierze udział w ochronie serca przed działaniem stresu porodowego przez indukcję enzymów antyoksydacyjnych (dysmutazy ponadtlenkowej, Mn-SOD). Zaburzenie funkcji STAT-3 prowadzi do nasilenia stresu oksydacyjnego i aktywacji wielu enzymów, w tym katepsyny D. Wskutek jej działania dochodzi do powstania silnie kardiotoksycznej formy prolaktyny o masie 16 kDa [20]. Wykazano, że u kobiet z kardiomiopatią połogową ekspresja białka STAT-3 jest zmniejszona, a produkcja 16 kDa prolaktyny – zwiększona. Hamowanie produkcji prolaktyny przez bromokryptynę może być więc interesującym sposobem terapii kardiomiopatii połogowej [20,28,29]. Wciąż jednak nieznany jest powód mniejszej aktywności STAT-3, a przez to większego narażenia na rozwój choroby u niektórych pacjentek. Nie jest także jasne, czy teoria ta odpowiada mechanizmom rozwoju kardiomiopatii połogowej u wszystkich.

Obraz kliniczny

Kliniczna manifestacja kardiomiopatii połogowej obejmuje typowe podmiotowe i przedmiotowe objawy niewydolności serca, których nasilenie może się znacznie różnić u poszczególnych chorych, a także wykazywać dużą dynamikę u danej pacjentki.

Warto zauważyć, że wczesne objawy podmiotowe kardiomiopatii połogowej mogą pozostać niezauważone, ponieważ często interpretowane są jako dolegliwości typowe dla ostatnich tygodni ciąży (duszność, zmęczenie, obrzęki, dyskomfort w prawym podżebrzu, kołatania serca). W jednym badaniu u 92% pacjentek słyszalny był trzeci ton, u 72% przesunięte było uderzenie koniuszkowe, a u 43% stwierdzono szmer skurczowy odpowiadający niedomykalności mitralnej [12].

Najczęściej rozpoznanie kardiomiopatii połogowej stawiane jest u pacjentek w III lub IV klasie czynnościowej wg NYHA, ale przebieg kliniczny jest różny i może obejmować wszystkie klasy NYHA w momencie rozpoznania. Opisane zostały także pacjentki, u których pierwszym objawem choroby były groźne komorowe zaburzenia rytmu serca lub zatrzymanie krążenia [30,31].