Dane kliniczne:

Mężczyzna, lat 38, został przyjęty do kliniki w celu przeprowadzenia badań diagnostycznych po udarze niedokrwiennym mózgu, do którego doszło kilka miesięcy wcześniej. Poza udarem (ognisko malacji potwierdzone w tomografii komputerowej) u chorego wystąpił także w późniejszym okresie epizod przemijających zaburzeń krążenia mózgowego (TIA). Pacjent do czasu pojawienia się objawów neurologicznych nie chorował. W czasie rehabilitacji po udarze i w toku późniejszej diagnostyki rejestrowano u niego podwyższone wartości ciśnienia tętniczego, z powodu których przyjmował inhibitor receptora dla angiotensyny. W dniu przyjęcia do kliniki ciśnienie tętnicze wynosiło 120/80 mm Hg. W EKG zarejestrowano rytm zatokowy miarowy, załamek q nad ścianą dolną. W echokardiograficznym badaniu przezklatkowym jama lewej komory była niepowiększona, a mięsień serca wykazywał prawidłową kurczliwość. Nie zarejestrowano skrzeplin w jamach serca, przegroda międzyprzedsionkowa była szczelna, zwracało uwagę nieznaczne poszerzenie jamy lewego przedsionka (do 42 mm).

Pytanie:

Czy zamieszczone ryciny mogą wskazywać na przyczynę udaru mózgu? Jak należy postąpić w przedstawionej sytuacji?

Rycina 1. Projekcja przezprzełykowa wysoka. Prezentacja 2D.

Rycina 2. Projekcja przezprzełykowa wysoka (tryb kolorowego doplera).

Rycina 3. Projekcja przezprzełykowa wysoka. Próba Valsalvy.

Rycina 4. Projekcja przezprzełykowa wysoka. Badanie kontrastowe.

Odpowiedź:

Udar mózgu w przedstawionym przypadku miał charakter kryptogenny i mógł wiązać się z obecnością przetrwałego otworu owalnego (ryc. 1). Drożny otwór owalny (PFO) jest trudny do zidentyfikowania w badaniu przezklatkowym z powodu małego wymiaru i cienkiej przegrody pierwotnej na poziomie dołu owalnego. Złotym standardem w diagnostyce PFO pozostaje badanie przezprzełykowe, którego czułość w wykrywaniu nieprawidłowości przegrody międzyprzedsionkowej jest znacznie wyższa. Koniecznym elementem badania jest zastosowanie trybu kolorowego doplera (ryc. 2), potwierdzającego połączenie między przedsionkami oraz próby Valsalvy z podaniem kontrastu, składającego się z soli fizjologicznej i pęcherzyków powietrza (ryc. 3,4). Wykrycie kontrastu w jamie lewego przedsionka wskazuje na drożność otworu i obecność przecieku prawo-lewego. Związek udaru niedokrwiennego i PFO dotyczy głównie ludzi młodych, poniżej 55 roku życia. U ludzi starszych związek ten jest mniej pewny z racji obecności innych czynników etiologicznych udaru (wady zastawkowej, migotania przedsionków, miażdżycy tętnic). Przyczyną sprawczą udaru może być przejściowe zwiększenie się ciśnienia w jamie prawego przedsionka, do którego może dojść przy podnoszeniu ciężaru, kaszlu, defekacji. Próba Valsalvy stosowana w czasie badania echokardiograficznego powoduje odchylenie się tkanki budującej przegrodę pierwotną w stronę lewego przedsionka (ryc. 3), a podanie kontrastu przy zwiększonym ciśnieniu w jamie prawego przedsionka jest czynnikiem torującym przechodzenie pęcherzyków kontrastu na stronę lewą (ryc. 4 – początek reakcji). Wykonując badanie, zawsze warto opisać długość i szerokość kanalika PFO (w przedstawionym przypadku odpowiednio 10 i 2 mm). Należy też starać się opisać stopień przecieku na podstawie liczby penetrujących pęcherzyków (zwykle jest to liczba proporcjonalna do średnicy PFO). Przeciek prawo-lewy w opisanym przypadku uznano za umiarkowany (przejście około 15 pęcherzyków kontrastu). Warto zaznaczyć, że z obecnością PFO wiążą się także inne poza udarem stany chorobowe, takie jak nawracające migreny i incydenty TIA (jeden wystąpił również u opisywanego chorego). Podjęto decyzję o zamknięciu PFO metodą przezskórną.