Wprowadzenie

Przewlekłe niedociśnienie tętnicze stosunkowo rzadko jest przedmiotem zainteresowania lekarzy. Z klinicznego punktu widzenia największe znaczenie ma niedociśnienie samoistne (konstytucjonalne) i hipotonia ortostatyczna. Niedociśnienie samoistne występuje często, według niektórych autorów dotyczy 15% społeczeństwa, charakteryzuje się jednak dobrym rokowaniem i wymaga najczęściej jedynie leczenia niefarmakologicznego. Hipotonia ortostatyczna pojawia się u osób starszych i może dotyczyć nawet 30% osób w wieku powyżej 65 lat. Rozpoznaje się ją, gdy skurczowe ciśnienie tętnicze w pozycji stojącej spada w ciągu 3 minut o co najmniej 20 mm Hg, a ciśnienie rozkurczowe o co najmniej 10 mm Hg. W przeciwieństwie do przewlekłego niedociśnienia hipotonia ortostatyczna obarczona jest zwiększonym ryzykiem wystąpienia chorób układu krążenia i zgonu. Leczenie niefarmakologiczne jest najważniejsze, natomiast terapia farmakologiczna jest postępowaniem uzupełniającym w cięższych postaciach hipotonii ortostatycznej.

Rozpoznawanie niedociśnienia tętniczego

Nadciśnienie tętnicze jest względnie dobrze scharakteryzowaną chorobą, którą rozpoznaje się, gdy wartości ciśnienia tętniczego są równe lub przekraczają 140/90 mm Hg. Brakuje natomiast jasnych kryteriów rozpoznawania niedociśnienia. Najczęściej stosowana definicja hipotensji u dorosłych za niedociśnienie uznaje ciśnienie skurczowe poniżej 90 mm Hg, średnie ciśnienie tętnicze poniżej 60 mm Hg lub spadek tych wartości ciśnienia o ponad 40 mm Hg w odniesieniu do wartości typowych dla danego pacjenta [1]. Autorzy niemieccy zaproponowali rozpoznanie niedociśnienia samoistnego, gdy wartości ciśnienia skurczowego utrzymują się długotrwale poniżej 110 mm Hg u mężczyzn, a u kobiet poniżej 100 mm Hg oraz ciśnienia rozkurczowego poniżej 60 mm Hg dla obu płci [2]. Owens i wsp. podjęli próbę oszacowania częstości występowania samoistnego niedociśnienia na podstawie 24-godzinnych automatycznych pomiarów ciśnienia (ambulatory blood pressure monitoring, ABPM) [3]. Za hipotonię uznali wartości ciśnienia tętniczego mieszczące się w obrębie 5 percentyla dla populacji osób zdrowych i wynoszące dla mężczyzn 115/70 mm Hg w ciągu dnia i 97/56 mm Hg w nocy, a dla kobiet odpowiednio 105/65 mm Hg i 92/52 mm Hg [3]. Objawy hipotensji mogą jednak wystąpić u chorego ze znacznie wyższymi wartościami ciśnienia tętniczego. Jeszcze niedawno wytyczne leczenia nadciśnienia tętniczego zalecały obniżenie ciśnienia u chorych z przewlekłym niedokrwieniem serca lub cukrzycą poniżej 130/80 mm Hg, a u chorych z białkomoczem w przebiegu nefropatii poniżej 125/80 mm Hg. Wyniki dużych badań przeprowadzonych m.in. wśród chorych z cukrzycą (np. badanie ACCORD) wykazały, że u wielu tak leczonych osób zmniejszona perfuzja w naczyniach wieńcowych była przyczyną zwiększonej śmiertelności [4]. Objawy hipotonii u osób starszych z powikłaniami miażdżycowymi występują zatem już przy stosunkowo wysokich wartościach ciśnienia tętniczego, natomiast u osób młodych i dotychczas zdrowych objawy hipotonii pojawiają się przy znacznie niższym ciśnieniu tętniczym.

Podział niedociśnienia

Niedociśnienie dzieli się na samoistne (pierwotne), wtórne i ortostatyczne. Niedociśnienie może się pojawić raz w życiu przez stosunkowo krótki czas kilku lub kilkunastu godzin (np. we wstrząsie) lub występować przewlekle (np. u chorych ze znaczną niewydolnością serca). Objawy niedociśnienia mogą pojawiać się również kilkakrotnie w ciągu doby, naprzemiennie z prawidłowym lub wysokim ciśnieniem tętniczym w postaci hipotonii ortostatycznej. Najczęściej jednak występuje tzw. niedociśnienie konstytucjonalne, które może nie dawać żadnych objawów lub być przyczyną osłabienia, zmniejszonej tolerancji wysiłku oraz zawrotów głowy.

Niedociśnienie jest przyczyną 10% konsultacji na oddziałach ratunkowych [5]. Występuje u około połowy chorych po znieczuleniach [6], jest także częste u chorych dializowanych [7]. Sporadyczne niedociśnienie jest przedmiotem zainteresowania chirurgów i anestezjologów. Wtórne niedociśnienie może być wywołane niewydolnością nadnerczy i przysadki mózgowej, niewydolnością serca lub występuje u osób starszych z niedomogą układu autonomicznego. W artykule autorzy skoncentrują się na niedociśnieniu przewlekłym (konstytucjonalnym) oraz na hipotonii ortostatycznej.

Niedociśnienie samoistne

Niedociśnienie samoistne (pierwotne) określane też jako hipotonia konstytucjonalna jest prawdopodobnie najczęstszą postacią niedociśnienia. Według cytowanego już Owensa określającego hipotonię za pomocą kryteriów ABPM samoistne niedociśnienie występuje u 16,3% mężczyzn i 14,3% kobiet [3]. Oznacza to, że w Polsce samoistna hipotonia występuje u ponad 3 milionów osób. Wśród osób z niedociśnieniem samoistnym w badaniu Owensa i wsp. było nieco więcej starszych mężczyzn, a kobiety charakteryzowały się nieco mniejszą masą ciała. Część osób z niedociśnieniem samoistnym nie zgłaszała żadnych skarg, większość jednak, zwłaszcza kobiety, podawała zmniejszoną tolerancję wysiłku, trudności w koncentracji, uczucie ochłodzenia kończyn, czasem zawroty głowy i zmniejszenie jakości życia. Mimo tych dolegliwości rokowanie u osób z hipotonią samoistną jest bardzo dobre. Dlatego problem ten jest zwykle pomijany w podręcznikach i monografiach. Z polskich autorów zagadnienie to analizowali prof. Banach i prof. Januszewicz [8,9]. Pojedynczy autorzy zwrócili uwagę na zależność między niskim ciśnieniem rozkurczowym (<75 mm Hg) a objawami depresji, zwłaszcza w starszym wieku. Niektórzy autorzy sądzą, że objawy przewlekłego niedociśnienia, jak zmniejszona tolerancja wysiłku i zawroty głowy, są wtórne do stanu psychicznego pacjenta. Mann przypuszcza natomiast, że hipoperfuzja ośrodkowego układu nerwowego może odpowiadać za objawy towarzyszące hipotonii i niedomogę mechanizmów regulujących ciśnienie tętnicze [10]. Samoistne niedociśnienie nie wymaga terapii, jeśli nie daje subiektywnych objawów. Do lekarza rodzinnego często jednak zgłaszają się pacjenci z niecharakterystycznymi dolegliwościami, które wiążą z niskim ciśnieniem krwi. W leczeniu tych objawów główny nacisk kładzie się na postępowanie niefarmakologiczne. Zaleca się unikanie obfitych posiłków, przeciwwskazane jest też spożywanie alkoholu. Posiłki powinny być częste i niewielkie, należy natomiast zapewnić dużą podaż płynów (2-3 litry na dobę).

Hipotonia ortostatyczna

Hipotonię ortostatyczną rozpoznajemy, gdy ciśnienie skurczowe zmniejsza się o co najmniej 20 mm Hg lub ciśnienie rozkurczowe o co najmniej 10 mm Hg w ciągu 3 minut po przyjęciu pozycji stojącej, względnie gdy ciśnienie skurczowe spada poniżej 90 mm Hg [11-13]. Część autorów rozróżnia dwie postacie hipotonii ortostatycznej – hipotonię ortostatyczną wczesną, opisaną powyżej, i hipotonię ortostatyczną opóźnioną z manifestacją kliniczną obserwowaną między 5 a 40 minutą od pionizacji [14].

U około 30% osób powyżej 60-65 r.ż. stwierdza się objawy hipotonii ortostatycznej. Wykazano dodatnią zależność między wiekiem a nasileniem dolegliwości. W domach opieki dla osób w podeszłym wieku stwierdza się ją u prawie 60% badanych [15,16]. Objawy hipotonii ortostatycznej stwierdza się także u około 8% chorych z cukrzycą typu I i II. Według Chenga i wsp. hipotonia ortostatyczna występuje częściej u kobiet, co ma być związane z większym napięciem układu parasympatycznego i większym stężeniem estrogenów w surowicy krwi [17].

Według wytycznych ESC z 2009 r. czynniki etiopatogenetyczne prowadzące do hipotonii ortostatycznej można podzielić na takie, które prowadzą do pierwotnej niewydolności autonomicznej układu neurologicznego (np. choroba Parkinsona z niewydolnością autonomiczną) oraz wtórnej niewydolności autonomicznej (np. cukrzyca, skrobiawica, porfiria, choroby nadnerczy) [18]. Kolejne przyczyny to te, które zwiększają sztywność naczyń krwionośnych, zwłaszcza u chorych z nadciśnieniem tętniczym, oraz upośledzają czynność baroreceptorów, których funkcja jest często zaburzona w starszym wieku [13].

Obok parkinsonizmu bardzo częste są również objawy hipotonii ortostatycznej u chorych z zanikiem wieloukładowym, dotyczą one bowiem ponad 50% osób dotkniętych tym schorzeniem. U części chorych można rozpoznać zespół Bradbury'go-Egglestona, który charakteryzuje się głębokimi spadkami ciśnienia tętniczego w pozycji stojącej, sztywnym wolnym tętnem niezależnym od pozycji ciała, zaparciami, upośledzonym poceniem się, czasami zaburzeniami wzroku [19]. Ten idiopatyczny zespół wywołany jest degeneracją obwodowego układu autonomicznego, występuje częściej u mężczyzn, nasila się latem oraz w godzinach rannych, po spożyciu posiłku lub po wysiłku fizycznym. Podobne objawy wywołane zmianami w ośrodkowym układzie nerwowym znane są pod nazwą zespołu Shy-Dragera. W odróżnieniu od choroby Parkinsona leczenie lewodopą jest w tej chorobie nieskuteczne [20]. Opisano również wrodzony, genetycznie uwarunkowany niedobór beta-hydoksylazy dopaminy, który ujawnia się już u dzieci m.in. znacznymi obniżeniami ciśnienia tętniczego w pozycji stojącej. Szczególnie częste są objawy hipotonii ortostatycznej u starszych chorych z nadciśnieniem tętniczym. Nadciśnienie tętnicze prowadzi do upośledzenia elastyczności dużych naczyń krwionośnych, a to przy próbie pionizacji sprzyja spadkowi ciśnienia tętniczego. Zwiększonej sztywności naczyń nie stwierdzał Valbulosa i wsp. we francusko-włoskim badaniu o akronimie PARTAGE [21], w którym udział wzięły 994 osoby w wieku ponad 80 lat, pensjonariusze domów opieki społecznej. Prędkość propagacji tętna u chorych z hipotonią ortostatyczną była w tym badaniu prawidłowa, natomiast ciśnienie tętna zwiększone. Autorzy obserwowali częstsze występowanie hipotonii ortostatycznej wśród chorych z nieskutecznie leczonym nadciśnieniem tętniczym, natomiast wśród chorych skutecznie leczonych objawy hipotonii występowały znacznie rzadziej. U chorych, u których stosowano beta-adrenolityki lub diuretyki, hipotonia ortostatyczna występowała często, a rzadziej przy podawaniu sartanów [21]. W anglosaskim piśmiennictwie hipertensjologicznym hipotonia ortostatyczna u chorego z nadciśnieniem tętniczym bywa nazywana zespołem Hyp-Hyp (Hyp-Hyp phenomen) [22]. Według Lagi i wsp. rozpoznanie to dotyczy około 5,5% chorych z nadciśnieniem tętniczym i ta postać niedociśnienia jest szczególnie trudna do leczenia [22]. Rozwojowi hipotonii ortostatycznej sprzyjają także choroby układu krążenia (ostra i przewlekła niewydolność serca), niedoczynność kory nadnerczy, a także niedoczynność przysadki mózgowej. Zakażenie i przedawkowanie niektórych leków również prowadzą do tej postaci niedociśnienia. Do leków tych należą alfa- i beta-adrenolityki, klonidyna, metyldopa, diuretyki, barbiturany, trójcykliczne leki antydepresyjne oraz nitraty. U osób dotychczas zdrowych znaczne odwodnienie, nadmierne spożycie alkoholu, siedzący tryb życia mogą być dodatkowymi czynnikami prowadzącymi do tego rodzaju hipotonii. Znanym czynnikiem prowadzącym do spadku ciśnienia tętniczego jest obfity posiłek. Nasila on hipotonię ortostatyczną u osób powyżej 65 r.ż. [23].

Fukushima i wsp. wykazali, że po obfitym posiłku węglowodanowym wydzielanie peptydu glukagonopodobnego 1 (glukagon-like peptyd GLP-1) jest większe u osób ze spadkiem ciśnienia poposiłkowego niż u osób, u których przyjmowanie pokarmów nie wpływa na zmiany ciśnienia. Podanie akarbozy, która hamuje wchłanianie glukozy z przewodu pokarmowego, zapobiega poposiłkowemu spadkowi ciśnienia [24]. Ostatnio wykazano, że GLP-1 jest związkiem inkretynowym obniżającym ciśnienie tętnicze [25]. Niewielkie spadki ciśnienia tętniczego przy przyjęciu pozycji stojącej mogą nie dawać objawów. Później pojawiają się zawroty głowy, zaburzenia koncentracji, zaburzenia widzenia, szum w uszach. Dość często chorzy skarżą się także na uogólnione osłabienie, przewlekłe zmęczenie, bóle głowy, nudności. Czynnościowe niedokrwienie mięśnia sercowego może wyzwolić bóle dławicowe. W cięższych postaciach hipotonii ortostatycznej dochodzi do omdleń z utratą przytomności. Hipotonia ortostatyczna częściej pojawia się po posiłku (zwłaszcza bogatym w węglowodany), po wysiłku fizycznym, w podwyższonej temperaturze otoczenia. Objawy hipotonii ortostatycznej mogą być bardziej nasilone w godzinach rannych po nasilonej nocnej natriurezie. Są one największe w pierwszych minutach po przyjęciu pozycji stojącej i na ogół stopniowo ustępują. Czasem jednak zmuszają do ponownego przyjęcia pozycji siedzącej, w przeciwnym wypadku mogą doprowadzić do omdlenia. Hipotonię ortostatyczną podzielono na cztery stopnie [11]. W pierwszym stopniu spadkowi ciśnienia w pozycji stojącej nie towarzyszą żadne dolegliwości. W drugim pojawiają się zawroty głowy, zaburzenia widzenia, lecz nie dochodzi do omdleń. W trzecim stopniu dochodzi do omdlenia, a w czwartym do przedłużających się zaburzeń świadomości.

W celu rozpoznania hipotonii ortostatycznej należy wykonać cztery pomiary ciśnienia tętniczego: w pozycji leżącej po co najmniej 10-minutowym wypoczynku, a następnie co minutę trzy pomiary ciśnienia w pozycji stojącej (test Schellonga) [26]. Można również stosować ciągły pomiar ciśnienia tzw. metodą beat to beat (na każdy cykl pracy serca). Powtarzalność wyników dotycząca rozpoznawania hipotonii ortostatycznej jest stosunkowo mała i wynosi według różnych autorów 16-86% dla ciśnienia skurczowego [16,27]. Zależeć może ona od pory dnia, temperatury pomieszczenia, w którym się wykonuje badanie, a przede wszystkim od leków stosowanych przez chorego. Dlatego zaleca się, aby badanie powtórzyć co najmniej dwukrotnie. Coraz częściej w celu rozpoznania hipotonii ortostatycznej wykonuje się test pionizacyjny (head-up tilt test, HUTT). Podczas niego ciśnienie tętnicze, tętno i EKG monitorowane są w sposób ciągły. Stół, na którym leży chory, przechylany jest do kąta 60-80 stopni przez 3 minuty. Już po pierwszej minucie u 90% pacjentów obserwuje się typowy dla hipotonii ortostatycznej spadek ciśnienia tętniczego. U pozostałych 10% podobne zmiany ciśnienia obserwuje się po kolejnych 2 minutach. Zaburzenia autonomiczne mogą być oceniane wskaźnikiem Valsalvy.

Ostatnio coraz więcej badań dowodzi, że hipotonia ortostatyczna nie tylko powoduje nieprzyjemne subiektywne odczucia i jest źródłem skarg chorego, lecz także zwiększa ryzyko chorób układu krążenia i zgonu chorego. Piętnaście lat temu ogłoszono wyniki badania Honolulu Heart Program, którym objęto 3522 osoby w wieku 71-93 lat [28]. W badaniu tym hipotonię ortostatyczną rozpoznawano, gdy różnica między ciśnieniem skurczowym w pozycji siedzącej i stojącej wynosiła ≥20 mm Hg, a ciśnieniem rozkurczowym – 10 mm Hg. Częstość występowania niedociśnienia ortostatycznego w badanej populacji wynosiła 6,9%. Po czterech latach obserwacji zmarły 473 osoby, w tym 52 z hipotonią ortostatyczną. Obliczenia statystyczne po uwzględnieniu wieku badanych, wywiadu w kierunku palenia tytoniu, cukrzycy, BMI, aktywności fizycznej i wartości ciśnienia w pozycji siedzącej, wykazały, że śmiertelność wśród osób z niedociśnieniem ortostatycznym była istotnie większa niż wśród pozostałych osób. Badanie wykazało także, że śmiertelność w przebiegu hipotonii ortostatycznej u osób palących tytoń, z przebytym udarem mózgu lub współistniejącym niedokrwieniem serca bądź cukrzycą była większa, natomiast u osób bardziej aktywnych fizycznie była istotnie mniejsza [28]. Niedawno opublikowano wyniki dużego badania szwedzkiego z udziałem 33 346 osób w średnim wieku 45,7±7,4 lat, które prowadzono przez 22,7±6,0 lat [29]. Hipotonię ortostatyczną stwierdzono u 6,2% badanych. Śmiertelność była znacznie większa u chorych z hipotonią ortostatyczną i poniżej 42 r.ż. lub z chorobą niedokrwienną serca. U tych ostatnich szczególnie niebezpieczny był spadek ciśnienia rozkurczowego. Hipotonia ortostatyczna okazała się także niezależnym czynnikiem ryzyka migotania przedsionków [30]. Na uwagę zasługują obserwacje Jonesa i wsp. ogłoszone w tym roku [31]. Badacze ci przez ponad 17 lat obserwowali 12 363 osoby w wieku 45-64 lat bez objawów niewydolności serca. Wśród badanych u 612 osób na początku obserwacji stwierdzono objawy hipotonii ortostatycznej. Po zakończeniu badania objawy niewydolności serca wystąpiły 3 razy częściej u osób z hipotonią ortostatyczną niż u pozostałych badanych. Po uwzględnieniu wielu zakłócających czynników, takich jak m.in. cukrzyca, palenie tytoniu czy BMI, częstość występowania niewydolności serca nadal była statystycznie istotnie większa o 54% wśród osób z hipotonią ortostatyczną. Podobnie jak w poprzednim badaniu, niewydolność serca u osób z hipotonią ortostatyczną pojawiała się częściej u osób młodszych niż w starszym wieku [31]. Autorzy chińscy obserwowali aż 15-krotnie częstsze występowanie zawału mięśnia sercowego u osób w wieku powyżej 65 lat i z objawami hipotonii ortostatycznej [32]. Zdaniem Lagro i wsp. szczególnie niebezpieczny jest znaczny spadek ciśnienia rozkurczowego [33]. W obserwacji tych ostatnich autorów u osób w średnim wieku 78 lat spadek ciśnienia rozkurczowego w pozycji stojącej o ponad 20 mm Hg łączył się z 2,5-krotnie zwiększonym ryzykiem zgonu [33]. Częste występowanie hipotonii ortostatycznej u chorych z chorobą Parkinsona usposabia również do wczesnego upośledzenia zdolności poznawczych [34].

Leczenie niedociśnienia tętniczego

Bezobjawowe niedociśnienie nie wymaga leczenia. Według wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego terapii nie wymaga obniżone ciśnienie tętnicze w przebiegu przewlekłej niewydolności krążenia, jeśli nie powoduje niekorzystnych subiektywnych objawów. Bardzo niskie ciśnienie często jednak zmusza do zmniejszenia dawek leków stosowanych w niewydolności serca, tj. beta-adrenolityków i inhibitorów konwertazy angiotensyny. Uważa się, że samoistna hipotonia jest zjawiskiem korzystnym i w odróżnieniu od nadciśnienia tętniczego wiąże się z lepszym rokowaniem. Hipotonia ortostatyczna pogarsza natomiast rokowanie i śmiertelność osób nią dotkniętych.

W terapii hipotonii ortostatycznej duży nacisk kładzie się na postępowanie niefarmakologiczne. Hipotonia ortostatyczna pojawia się częściej po spożyciu większego posiłku lub w pomieszczeniach gorących, zatem próby wstawania w tych okolicznościach powinny być szczególnie ostrożne. Zaleca się osobom leżącym najpierw przyjąć pozycję siedzącą, a następnie dopiero po paru minutach pozycję stojącą z podparciem. Niektórzy autorzy radzą wykonać mocne pochylenie ku przodowi w pozycji siedzącej, aby mechanicznie zwiększyć ucisk na jamę brzuszna, sprzyjając przemieszczeniu krwi z naczyń zaopatrujących trzewia. Objawy hipotonii można także zmniejszyć, polecając siadanie ze skrzyżowanymi nogami. Smith i wsp. uważają, że skuteczniejszym postępowaniem jest przed wstaniem założenie opaski brzusznej z uciskiem 15-20 mm Hg [35]. Ma to zwiększyć ciśnienie w pozycji stojącej o około 10/5 mm Hg. Opaska brzuszna z uciskiem 20-25 mm Hg podnosi ciśnienie w pozycji stojącej o 17/8 mm Hg i zapobiega utracie przytomności np. u pilotów w czasie lotów związanych z dużymi przeciążeniami. Jeśli metoda ta okaże się niewystarczająca, można próbować założyć elastyczne pończochy. U chorych z hipotonią ortostatyczną retencja płynów jest upośledzona, szybciej też dochodzi u nich do objawów odwodnienia. Dlatego przed wstaniem poleca się wypicie dwóch szklanek chłodnej wody, co podnosi ciśnienie tętnicze po wstaniu o około 20 mm Hg. Wielu autorów poleca zwiększenie spożycia soli kuchennej (lub chlorku potasu). W większość badań wykazano korelację między ilością spożytego sodu w diecie a wysokością ciśnienia tętniczego. Poleca się nocny spoczynek z lekko uniesioną górną połową ciała. Objawy hipotonii ortostatycznej są słabiej wyrażone u osób bardziej aktywnych fizycznie, dlatego poleca się pływanie lub wiosłowanie. Autoregulację przepływu krwi poprawiać ma również częsta zmiana pozycji ciała ze stojącej na leżącą. Inni autorzy polecają stosowanie pryszniców na przemian z ciepłą i chłodną wodą. Bardzo ważne jest zmniejszenie dawek lub odstawienie leków, które sprzyjają hipotonii ortostatycznej. Zwykle są to leki przeciwdepresyjne, nitraty i preparaty stosowane w chorobie Parkinsona (lewodopa, bromokryptyna). Do objawów hipotonii ortostatycznej może także prowadzić stosowanie klonidyny, doksazosyny, diuretyków. Inne leki hipotensyjne, jeśli nie są stosowane w za dużych dawkach lub nie są podawane po raz pierwszy, nie wywołują hipotonii ortostatycznej. Należy pamiętać, że nitraty podawane łącznie z sildenafilem mogą powodować głęboką hipotonię, nasilającą niedokrwienie serca.