Rozwarstwienie objawowe jest jednoznacznym wskazaniem do leczenia zabiegowego, co potwierdza badanie STABLE [21]. W badaniu prospektywnym STABLE przeanalizowano implantacje stentgraftu Zenith TX2 w 40 przypadkach leczenia objawowego rozwarstwienia aorty piersiowej zstępującej typu B [21]. Śmiertelność okołooperacyjna wyniosła w tej grupie 5%, inne powikłania to udar mózgu (7,5%), TIA (2,5%), paraplegia (2,5%), wsteczne rozwarstwienie (5%) oraz niewydolność nerek (12,5%). W przebiegu pooperacyjnym obserwowano poszerzanie się uciśniętego prawdziwego światła aorty oraz zmniejszanie się fałszywego. Aż u 31% chorych po implantacji stentgraftu obserwowano całkowite wykrzepienie światła fałszywego po 12 miesiącach obserwacji.

Penetrujące owrzodzenie aorty i krwiak ściany, stosunkowo rzadko spotykane choroby aorty piersiowej, najczęściej są rozpoznawane u chorych w podeszłym wieku. Mogą przy gwałtownym wzroście ciśnienia tętniczego prowadzić do obrazu klasycznego rozwarstwienia [22]. Penetrujące owrzodzenie i krwiak ściany najczęściej lokalizowane są w odcinku aorty piersiowej zstępującej. Mimo dyskusji wydaje się, że są to przypadki, które mogą być skutecznie leczone implantacją stentgraftu [15]. Patologie te należy potraktować jako miejsca zmniejszonego oporu ściany aorty, co istotnie zwiększa ryzyko pęknięcia aorty.

Choroba Marfana

Leczenie wewnątrznaczyniowe patologii aorty piersiowej towarzyszące chorobom tkanki łącznej, np. w chorobie Marfana, budzi wiele kontrowersji. U tych chorych często obserwujemy tętniaki aorty lub rozwarstwienie ściany aorty piersiowej. To właśnie pęknięcie aorty jest jedną z głównych przyczyn śmierci w chorobie Marfana. Większość klinicystów stoi na stanowisku, że naczyniowej postaci choroby Marfana nie powinno korygować się metodami wewnątrznaczyniowymi i uważają, że jest to klasyczne przeciwwskazanie do zastosowania tej metody. Podejmowane są jednak próby leczenia. Watterman i wsp. implantowali stentgraft u 16 chorych z chorobą Marfana [23]. W tej grupie znaleźli się tylko chorzy po wcześniejszej interwencji chirurgicznej z powodu patologii aorty wstępującej lub łuku aorty. W 3 przypadkach była to ostra interwencja z powodu rozwarstwienia aorty z istotnym upośledzeniem ukrwienia narządów jamy brzusznej lub pęknięciem aorty w miejscu zespolenia aorty z protezą naczyniową po wcześniejszej operacji wycięcia tętniaka aorty. W 9-miesięcznej obserwacji chorych po implantacji stentgraftu odnotowano aż 25% śmiertelność, w 44% implantacja zakończyła się niepowodzeniem, u 5 chorych zdecydowano o konwersji do leczenia chirurgicznego. Te wyniki pokazują, że leczenie wewnątrznaczyniowe pacjentów z chorobą Marfana jest znacznie bardziej złożone w porównaniu z leczeniem schorzeń aorty o innej patogenezie. Autorzy tej obserwacji widzą rolę wewnątrznaczyniowego leczenia jako terapii pomostowej do leczenia operacyjnego, zwłaszcza w przypadkach ostrych – wtedy implantacja stentgraftu może dać czas na stabilizację stanu chorego i przygotowanie do zasadniczego zabiegu chirurgicznego.

Rycina 5. Stentgraft Relay z odgałęzieniem.

Rycina 6. Implantacja stentgraftu z odgałęzieniem do łuku.

Rycina 7. Angio-TK po zabiegu hybrydowym implantacji stentgraftu Relay (Bolton Medical) z odgałęzieniem do pnia ramienno-głowowego z rewaskularyzacją chirurgiczną tętnicy szyjnej lewej oraz tętnicy podobojczykowej lewej.

Choroby łuku aorty

Niektórzy chorzy ze względu na rozległość patologii aorty piersiowej, która obejmuje część lub cały łuk aorty, w przypadku wyboru leczenia wewnątrznaczyniowego wymagają pokrycia gałęzi tętniczych łuku stentgraftem [24]. W zależności od tego, które gałęzie będą zamknięte stentgraftem i gdzie znajduje się tzw. strefa lądowania graftu, chory może wymagać dodatkowych procedur. Przy pokryciu tylko tętnicy podobojczykowej lewej na ogół nie jest konieczna rewaskularyzacja [25]. Stan ukrwienia kończyny górnej lewej wymaga jednak obserwacji, podobnie jak stan neurologiczny chorego. Przed zabiegiem z ryzykiem zamknięcia tętnicy podobojczykowej należy wykonać badanie angio-TK lub ultrasonograficzne tętnic domózgowych. W przypadku ryzyka upośledzenia ukrwienia mózgu warto sięgnąć po stentgraft fenestrowany – z otworem w pokryciu graftu na odejście tętnicy podobojczykowej lub po prototyp stentgraftu z odgałęzieniem do tej tętnicy (ryc. 4,5). Można również posłużyć się techniką kominową, umieszczając dodatkowy stentgraft lub stent w tętnicy podobojczykowej, poprowadzony pod stentgraftem aortalnym tak, by zapewnić właściwy napływ krwi do tętnicy. W przypadku braku możliwości wewnątrznaczyniowej korekty ukrwienia należy wykonać chirurgicznie przełożenie tętnicy podobojczykowej do tętnicy szyjnej wspólnej lewej lub przęsło między tymi tętnicami [26,27]. Bardziej złożony problem powstaje przy dodatkowym zamknięciu tętnicy szyjnej wspólnej lewej, wtedy można wykorzystać wspomniane wyżej techniki wewnątrznaczyniowe lub przed planowanym zabiegiem wykonać chirurgicznie przęsło między tętnicami podobojczykowymi lub pachowymi z wszyciem lewej tętnicy szyjnej wspólnej. Natomiast gdy pojawia się konieczność zamknięcia stentgraftem wszystkich tętnic łuku, najskuteczniejszą rewaskularyzacją tętnic łuku jest przęsło poprowadzone od aorty wstępującej do tętnic łuku [24,28-30]. Czerny i wsp. przedstawili wyniki badania wieloośrodkowego, oceniającego skuteczność i bezpieczeństwo całkowitego pokrycia łuku aorty stentgraftem z wykonaniem rewaskularyzacji gałęzi łuku. Wyniki pracy ujawniły małą śmiertelność podczas hospitalizacji (9%), inne powikłania związane z wykonanym zabiegiem obejmowały udar mózgu (5%), paraplegię (3%), wsteczne rozwarstwienie typu A (3%) [24]. Pięcioletnie przeżycie w tej trudnej grupie chorych obserwowano na poziomie 76%. Wydaje się zatem, że stentgrafty mogą być wykorzystane z powodzeniem do leczenia chorób obejmujących łuk aorty (ryc. 6, 7). Pewne znaczenie w leczeniu rozległych patologii łuku ma również technika kominowa. Trwają prace nad stentgraftami z gałęziami do tętnic łuku. Pierwsze doniesienia o implantacji takich graftów pojawiły się jeszcze w 1999 r., do dzisiaj nie rozwiązano jednak wielu technologicznych problemów związanych z ich konstrukcją. Wyniki obserwacji po implantacji pierwszego stentgraftu z odgałęzieniami do łuku aorty zbudowanego przez Inoue były niezadowalające, a samo wszczepienie było niezwykle złożone [31].

Pęknięcie tętniaka aorty piersiowej zstępującej i pęknięcie urazowe aorty

Stany bezpośredniego zagrożenia życia w wyniku pęknięcia tętniaka lub ściany aorty skłaniają do rozważenia opcji leczenia małoinwazyjnego z wykorzystaniem stentgraftów [32,33]. Jonker i wsp. przeprowadzili metaanalizę porównującą wyniki leczenia wewnątrznaczyniowego i chirurgicznego chorych z pękniętym tętniakiem aorty piersiowej zstępującej [33]. Ocenie poddano 224 chorych z pękniętym tętniakiem aorty, 143 było leczonych endowaskularnie, a 81 operacyjnie. Śmiertelność okołooperacyjna była istotnie statystycznie mniejsza po implantacji stentgraftu – 19 vs 33%. Częstość powikłań (zawał mięśnia sercowego, udar mózgu, paraplegia) również była znacznie mniejsza w grupie chorych leczonych wewnątrznaczyniowo. Zawał mięśnia sercowego obserwowano w 3,5% przypadków po implantacji stentgraftu i w 11,2% po zabiegu chirurgicznym, udar mózgu u 4,1 vs 10,2% oraz paraplegię odpowiednio u 3,1 i 5,5%. Ta metaanaliza wyraźnie wykazała, że chory z pękniętym tętniakiem aorty zstępującej odnosi znacznie więcej korzyści z leczenia wewnątrznaczyniowego niż chirurgicznego. Implantacja stentgraftów w tym przypadku powinna być leczeniem z wyboru [34].

Jedną ze spektakularnych okazji do zastosowania stentgraftu jest pęknięcie aorty piersiowej. U ofiar wypadków komunikacyjnych, ewentualnie po upadku z wysokości dochodzi do pęknięcia aorty w okolicy tzw. cieśni aorty. Steuer i wsp. badał, w oparciu o narodową bazę danych, zabiegi wewnątrznaczyniowe i chirurgiczne przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych u chorych z pękniętą aortą piersiową zstępującą. Autorzy ocenili 364 chorych leczonych endowaskularnie i 559 leczonych klasycznie w latach 2006-2008. W grupie chorych leczonych mało inwazyjnie istotnie statystycznie więcej chorych było starszych i byli oni bardziej obciążeni, zatem mieli więcej czynników ryzyka. Jednak analiza śmiertelności okołooperacyjnej (23,4% dla wewnątrznaczyniowej terapii i 28,6% dla leczenia chirurgicznego) oraz powikłań nie wykazała istotnych różnic [35]. Wydaje się jednak, że zwłaszcza u chorych w ciężkim stanie ogólnym, z urazami wielonarządowymi i niestabilnością krążeniową zabiegi wewnątrznaczyniowe mogą być korzystniejsze.

Podsumowanie

Rozwój konstrukcji stentgraftów i systemów wprowadzania pozwala na coraz skuteczniejsze leczenie różnych patologii aorty piersiowej. Uznanymi wskazaniami do leczenia wewnątrznaczyniowego jest tętniak aorty zstępującej, rozwarstwienie objawowe typu B, pęknięty tętniak aorty zstępującej, uszkodzenie aorty w przypadku urazu oraz owrzodzenie aorty i krwiak jej ściany. Dzisiaj stoimy przed kolejnym krokiem w rozwoju tej technologii, który pozwoli bezpiecznie i skutecznie leczyć technikami wewnątrznaczyniowymi choroby obejmujące cały łuk aorty. Wydaje się, że rola leczenia wewnątrznaczyniowego w patologii aorty piersiowej będzie się zwiększać.