Strukturalne choroby serca i kardiomiopatie

Redaktor działu: prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gąsior Katedra i Klinika Kardiologii SUM, Katowice

Jak rozpoznać dysfunkcję sztucznej zastawki?

Mirosław Kowalski

Klinika Wad Wrodzonych Serca, Instytut Kardiologii, Warszawa

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Mirosław Kowalski, prof. nadzw. Klinika Wad Wrodzonych Serca Instytut Kardiologii ul. Alpejska 42, 04-628 Warszawa

Kardiologia po Dyplomie 2014; 13 (1): 34-40

Wprowadzenie

Każdego roku wykonywanych jest na świecie ok. 300 000 zabiegów wymiany zastawek serca [1]. Zabiegi te przeprowadzane są zarówno z powodu choroby degeneracyjnej, głównie w społeczeństwach krajów wysoko rozwiniętych, jak i z powodu choroby reumatycznej, ciągle występującej w społeczeństwach krajów rozwijających się. Przeprowadzane interwencje, choć w dużej mierze usuwają poważne zaburzenia hemodynamiczne, jakie niesie wada zastawkowa, nie dają gwarancji braku powikłań w długoterminowej obserwacji. Wada natywnej zastawki zamieniana jest na tzw. chorobę sztucznej zastawki, której zaawansowanie i rokowanie bywają różne, zależnie od procesu, jaki zastawkę obejmuje. Szacuje się, że wśród powikłań mających związek z zastawką ok. 3% rocznie to powikłania ciężkie, zagrażające życiu chorego [2]. Jeśli wystąpią, konieczne jest szybkie i precyzyjne rozpoznanie. W diagnostyce dysfunkcji zastawki implantowanej ciągle podstawową rolę odgrywa badanie echokardiograficzne – najtańsze i łatwo dostępne. Klinicyści wykonujący badania u osób z podejrzeniem dysfunkcji implantowanej zastawki wiedzą jednak, jak trudne to zadanie. Nawet okno przezprzełykowe ma swoje ograniczenia. Sztuczna zastawka generuje rewerberacje, cienie akustyczne, lustrzane odbicia, czy artefakty tzw. płata bocznego (ryc. 1).

W diagnostyce dysfunkcji sztucznej zastawki nie pomagają nawet nowe techniki, z obrazowaniem trójwymiarowym włącznie. Wprawdzie metoda pozwala uwidocznić zastawkę, ale niska rozdzielczość czasowa i przestrzenna mocno ograniczają dokładność kliniczną badania. Warto zastanowić się, jakie powikłania obejmują implantowaną zastawkę i jak procesy te rozpoznawać.

Skrzeplina

Wśród najczęstszych przyczyn dysfunkcji implantowanej zastawki wymienia się proces wykrzepiania (prosthetic valve thrombosis, PVT). Dotyczy on wszystkich typów zastawek i wszystkich ujść, w obszarze których przeprowadzono interwencję. Przepływ krwi u pacjentów po wymianie zastawki jest zawsze turbulentny. Siły ścinania z nim związane aktywują płytki krwi i sprzyjają wykrzepianiu. Proces ten może być powolny, a jego symptomatologia progresywna. Zdarza się, że skrzeplina, którą znajdujemy na elementach zastawki to tzw. skrzeplina nieobstrukcyjna, która nie daje objawów (ryc. 2). Bywa też tak, że pierwszym objawem wykrzepiania jest niestabilność hemodynamiczna chorego. Wykrzepianie uważane jest wtedy za stan zagrożenia dla życia chorego (ryc. 3).

Najczęściej PVT wywołują błędy w prowadzonej terapii antagonistami witaminy K. Znaczenie odgrywa także czas. Ryzyko zakrzepicy zastawki jest większe w pierwszych dniach lub miesiącach po implantacji, a przyczyną takiego stanu jest brak pełnej endo...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Łuszczka

<<>> Kolejnym stanem chorobowym, który może doprowadzić do dysfunkcji wszczepionej zastawki jest łuszczka (pannus). Terminem tym określa się tkankę łączną [...]

Infekcyjne zapalenie wsierdzia

<<>>Zagrożeniem dla funkcji zastawki może być również proces zapalny. Wegetacje bakteryjne, zajmując elementy zastawki, prowadzą do ostrego zakłócenia jej funkcji. [...]

Degeneracja strukturalna

<<>>Degeneracja strukturalna pojawia się zwykle w ciągu 10-20 lat po implantacji bioprotezy. Jest pochodną wielu czynników, takich jak: wiek chorego w [...]

Niedopasowanie zastawki

Podwyższona prędkość przepływu przez zastawkę nie musi oznaczać jej dysfunkcji. Jeśli ruch płatków zastawki jest zachowany, a gradienty przepływu są mimo [...]

Rozpoznanie dysfunkcji zastawki

<<>> <<>> <<>>Dysfunkcję zastawki można podejrzewać już na podstawie badania klinicznego. Sugeruje ją zmiana dźwięku pracującej zastawki, ściszenie [...]

Niedomykalność sztucznej zastawki

<<>> <<>>Z każdą zastawką może wiązać się fala zwrotna. Zwykle są to fale zwrotne przezzastawkowe fizjologiczne. Charakteryzują się one [...]

Inne techniki

<<>>Mimo że badanie echokardiograficzne wykorzystuje się najczęściej w rozpoznawaniu dysfunkcji wszczepionej protezy, złotym standardem nadal pozostaje cinefluoroskopia (CF). Badanie za [...]

Podsumowanie

Problemów dotyczących implantowanej zastawki jest wiele. Zakłócenie funkcji zastawki wynika najczęściej z tworzącej się na jej strukturach skrzepliny lub łuszczki, toczącego [...]