Wprawdzie etapem końcowym testu pochyleniowego jest wywołanie omdlenia, ale wydaje się, że u osób starszych, szczególnie z wywiadem udaru mózgu lub epizodu TIA, nie należy doprowadzać do przedłużonej hipotensji i bezwzględnie czekać aż nastąpi utrata przytomności. Wprawdzie test pochyleniowy jest uznawany za badanie bezpieczne, ale są opisywane pojedyncze przypadki powikłań neurologicznych lub nasilenia dolegliwości wieńcowych, w tym zawału serca, szczególnie u osób starszych [14]. Być może więc u osób starszych należy rozważyć stosowanie raczej klasycznego testu biernego, a nie z prowokacją farmakologiczną w postaci podania nitrogliceryny, aczkolwiek w piśmiennictwie przeważa opinia, że również u osób starszych test pochyleniowy z zastosowaniem nitrogliceryny jest bezpieczny [15]. Trzeba też pamiętać, że test bierny będzie się zawsze charakteryzował niższą czułością niż test z nitrogliceryną, a u starszych chorych może ona wynosić 32-36% [15]. Oczywiście test bierny ma większą swoistość niż testy z prowokacją farmakologiczną.

Jeśli chodzi o rodzaje reakcji odruchowych obserwowane podczas testu pochyleniowego, to u osób starszych reakcja wazodepresyjna występuje częściej niż u młodszych. Dość często trudno ocenić, czy omdlenie jest spowodowane odruchem wazowagalnym czy hipotensją ortostatyczną, a obraz może jeszcze zaciemniać częste występowanie nadwrażliwości zatoki szyjnej u osób starszych.

Masaż zatoki szyjnej

Nadwrażliwość zatoki szyjnej przejawia się wystąpieniem asystolii lub głębokiej hipotensji pod wpływem masażu zatok szyjnych i może być przyczyną omdlenia lub upadków. To schorzenie rzadko występuje u osób poniżej 40 roku życia, ale u osób starszych staje się głównym mechanizmem prowadzącym do omdleń odruchowych. Objawy prodromalne są nieobecne u ponad 90% starszych osób z nadwrażliwością zatoki szyjnej, dlatego tak częste w tej chorobie są upadki, urazy i złamania [16]. W wysunięciu podejrzenia nadwrażliwości zatoki szyjnej zwykle pomaga wywiad i charakterystyczne okoliczności poprzedzające wystąpienie utraty przytomności, takie jak nagły zwrot głowy, ciasny kołnierzyk czy inny bodziec pobudzający odruch z zatoki szyjnej (np. założenie na szyję paska podtrzymującego aparat fotograficzny lub inne przedmioty).

Masaż zatoki szyjnej jest podstawowym badaniem diagnostycznym pozwalającym rozpoznać nadwrażliwość zatoki szyjnej. Sposób jego wykonania nie różni się między osobami młodszymi a starszymi, a z natury tego schorzenia wynika, że i tak jest głównie wykonywany u ludzi starszych. Według wytycznych wskazany on jest u wszystkich osób powyżej 40 roku życia z niewyjaśnionym omdleniem po przeprowadzeniu oceny wstępnej. Szczegółowe wykonanie testu jest opisane w wytycznych, warto jednak podkreślić, że masaż musi być wykonany zarówno w pozycji leżącej, jak i stojącej, a rytm serca i ciśnienie tętnicze powinny być mierzone w sposób ciągły [1]. Ten ostatni wymóg często jest trudny do spełnienia, bo ciągły nieinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego (z uderzenia na uderzenie) wymaga zastosowania bardziej specjalistycznej i dość drogiej aparatury, ale jest to konieczne, aby prawidłowo rozpoznać mechanizm omdlenia podczas wykonywania masażu. Trzeba bowiem pamiętać, że wynikiem nieprawidłowym jest nie tylko wystąpienie asystolii (wtedy przy odtworzeniu objawów wskazane jest bezwzględnie wszczepienie stymulatora), ale również reakcja hipotensyjna, w przypadku której wszczepienie stymulatora jest absolutnie niewskazane i nie przynosi poprawy. Do postaci hipotensyjnej nadwrażliwości zatoki szyjnej szczególnie predysponowane są osoby starsze z zaburzeniami autoregulacji przepływu mózgowego [16].

Kwalifikując chorego do masażu zatok szyjnych, trzeba pamiętać o przeciwwskazaniach, takich jak przebyty udar mózgu lub epizod TIA, potwierdzone w badaniach obrazowych zwężenie tętnicy szyjnej lub obecność szmeru naczyniowego sugerującego zwężenie tętnicy szyjnej. Te przeciwwskazania oraz obawy co do bezpiecznego przeprowadzenia tego prostego badania u osób starszych są zapewne główną przyczyną tego, że masaż zatoki szyjnej jest najbardziej zaniechanym badaniem diagnostycznym u chorych z omdleniami w Polsce. Jak wykazał rejestr PLUS, nie wykonuje się go aż u 84% chorych, którzy według wytycznych mają wskazania do jego wykonania [17]. W ten sposób pozbawia się wielu chorych nie tylko postawienia prawidłowego rozpoznania, ale również wdrożenia skutecznego leczenia, jakim jest wszczepienie stymulatora dwujamowego w przypadku wystąpienia asystolii.

Z dyskutowanych spornych zagadnień dotyczących masażu zatok szyjnych warto wspomnieć o głosach sugerujących przesunięcie granicy wiekowej powyżej 60 roku życia, która byłaby wskazaniem do wykonania badania, a także o wydłużeniu czasu trwania pauzy wymaganej do uznania wyniku za nieprawidłowy z 3 do 6 sekund [13].

Omdlenia arytmiczne

W populacji osób starszych omdlenia spowodowane obecnością choroby serca są znaczne częstsze niż u młodych i mogą stanowić około 30% omdleń. Z kolei najczęstszym mechanizmem prowadzącym do omdlenia będą w tej grupie osób zaburzenia rytmu serca – tachyarytmie lub bradyarytmie.

Przedłużone monitorowanie EKG

Złotym standardem jest dokumentacja EKG spontanicznego omdlenia, co jest względnie łatwe w tych nielicznych przypadkach, gdy omdlenia występują często, a bardzo trudne u większości chorych, u których omdlenia występują sporadycznie. Europejskie wytyczne zalecają typ i czas monitorowania EKG w zależności od częstotliwości pojawiania się omdleń – od 24-godzinnego monitorowania EKG metodą Holtera, gdy omdlenia występują co najmniej raz na tydzień, przez miesięczne używanie rejestratora z pętlą pamięci, gdy omdlenia występują co najmniej raz na 4 tygodnie, do wszczepienia rejestratora arytmii (implantable loop recorder, ILR) w przypadku bardziej sporadycznego występowania utrat przytomności [1].

Wydaje się, że osoby starsze z omdleniami korzystają szczególnie z implantacji ILR. Po pierwsze dlatego, że jak już wspomniano prawdopodobieństwo arytmicznego podłoża omdlenia jest wyższe niż u osób młodszych. Po drugie, wywiad u ludzi starszych jest często nietypowy lub niemiarodajny, więc częściej niż u młodszych trzeba się uciec do wdrożenia bardziej skomplikowanych metod diagnostycznych. Po trzecie, u osób starszych nierzadko istnieją przeszkody logistyczne w użyciu innych metod monitorowania wymagających ściślej współpracy, jak konieczność aktywacji manualnej rejestratora, nalepiania na skórę nowych elektrod lub konieczność przesyłania danych EKG przez telefon, a jeśli nie ma takiej możliwości – osobistego przyjeżdżania do ośrodka kontrolującego urządzenia. Dlatego postuluje się, aby u osób starszych z omdleniami ILR wszczepiać na wcześniejszym etapie diagnostyki niż u ludzi młodszych [18].

W Polsce wszelkie rozważania na temat wszczepiania ILR są jak na razie bardziej teoretyczne, ponieważ mimo kilku lat poświęconych na przekonywanie decydentów o opłacalności ILR nadal nie podjęto decyzji o refundacji. Dlatego częstość wszczepiania ILR pozostaje na urągająco niskim poziomie 40 urządzeń rocznie przy prawdopodobnym zapotrzebowaniu grubo przekraczającym tysiąc implantacji [17]. Dodatkowo urządzenia te są stale doskonalone. Najnowsza generacja ma prawie dwukrotnie mniejsze rozmiary i w przypadku tak zminiaturyzowanych urządzeń zabieg wszczepienia stał się właściwie kilkuminutowym zabiegiem podskórnego wprowadzenia minirejestratora, a systemy zdalnego monitorowania tych urządzeń przez telefon i internet pozwalają na dokładniejszą ocenę EKG i poprawiają komfort chorych.

Mówiąc o długotrwałym monitorowaniu EKG, należy również pamiętać o rozwoju nowoczesnych systemów telemonitoringu EKG przy pomocy telefonów komórkowych. Jednak w przypadku starszych osób problemy logistyczne w postaci konieczności obsługi telefonu, przesyłania danych i wymiany elektrod przyklejanych na skórę mogą się okazać istotną barierą.

Należy również wspomnieć o roli telemetrii wewnątrzszpitalnej. Każdy chorych przyjmowany do szpitala z powodu omdlenia powinien być monitorowany, o ile oczywiście nie wymaga pobytu w sali R czy OIOM, gdzie monitorowanie EKG jest rutynowe. Okazuje się, że na tym telemetrycznym monitorowaniu EKG szczególnie korzystają osoby starsze. Udowodniono, że optymalny czas takiego monitorowania wynosi 3 doby, skuteczność diagnostyczna wynosi ponad 30%, a najczęstszą rejestrowaną anomalią EKG jest bradyarytmia (2/3 rozpoznań), zaś tachyarytmia odpowiada za pozostałą 1/3 przypadków [19].

Badanie elektrofizjologiczne

Inwazyjne badanie elektrofizjologiczne jest wskazane u osób z niewyjaśnionymi utratami przytomności, u których stwierdza się chorobę organiczną serca i istnieje zwiększone prawdopodobieństwo arytmicznej przyczyny omdlenia. Ponieważ sytuacja ta częściej dotyczy osób starszych, są oni w związku z tym częściej kandydatami do tego badania. Podczas badania elektrofizjologicznego wykonuje się programowaną stymulację przedsionka i komory, aby ocenić prawdopodobieństwo występowania tachyarytmii jako przyczyny omdlenia. Równocześnie dokonuje się pomiarów układu bodźco-przewodzącego w celu oceny, czy to bradyarytmia jest przyczyną omdlenia. Jednym z ważniejszych pomiarów jest ocena dystalnego przewodzenia przedsionkowo-komorowego (odstęp H-V), które jeśli jest wydłużone powyżej 70 ms może wskazywać na napadowy blok przedsionkowo-komorowy jako przyczynę omdleń. Badanie to jest szczególnie wskazane u chorych z niewyjaśnionymi omdleniami i blokiem odnogi pęczka Hisa w spoczynkowym EKG [13].

Podsumowanie

Tabela. Szczególne aspekty diagnostyczne u chorych z omdleniami w zależności od wieku

Diagnostyka omdleń u osób starszych jest zwykle trudniejsza niż u młodszych (tabela). Wywiad jest mniej typowy, zwykle chorzy w podeszłym wieku mają inne choroby, które mogą być przyczyną omdleń, przyjmują wiele leków mogących sprzyjać utracie przytomności, a różne metody diagnostyczne są w tej populacji zbyt rzadko stosowane w stosunku do obowiązujących rekomendacji. Trzeba również pamiętać, że omdlenie u osób starszych wiąże się często z gorszym rokowaniem niż u młodszych, stąd skuteczna i szybka diagnostyka jest w tej populacji szczególnie ważna.