Leczenie przeciwpłytkowe po zabiegu przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej

lek. Karol Zbroński
lek. Bartosz Rymuza
dr n. med. Piotr Lodziński
dr hab. med. Janusz Kochman
prof. dr hab. med. Krzysztof J. Filipiak
prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski
dr hab. med. Zenon Huczek

I Katedra i Klinika Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Adres do korespondencji: lek. Karol Zbroński, I Katedra i Klinika Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Banacha 1a, 02-097; e-mail: karol.zbronski@gmail.com

Do czasu uzyskania wyników dużych randomizowanych badań obowiązują ostatnie wytyczne ESC nakazujące rozważenie podwójnej terapii przeciwpłytkowej w pierwszych 3-6 miesiącach po przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej, z następczą dożywotnią terapią jednym lekiem przeciwpłytkowym, z możliwością rozważenia monoterapii u chorych z grupy dużego ryzyka krwawienia.

Wprowadzenie

Przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej (TAVI – transcatheter aortic valve implantation) jest alternatywą dla chirurgicznej wymiany zastawki aortalnej u chorych z ciasną, objawową stenozą aortalną. Definicja optymalnego leczenia przeciwpłytkowego i przeciwkrzepliwego po TAVI pozostaje obiektem badań. Obowiązujące wytyczne zalecają rozważyć podwójną terapię przeciwpłytkową w pierwszych 3-6 miesiącach po TAVI, z następczą dożywotnią terapią jednym lekiem przeciwpłytkowym u pacjentów, którzy nie wymagają doustnego leczenia przeciwzakrzepowego z innych powodów. U chorych z takimi wskazaniami wytyczne zalecają terapię przeciwkrzepliwą dożywotnio, nie precyzując optymalnej kombinacji leków.

Przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej

Przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej jest alternatywą dla jej chirurgicznej wymiany (SAVR – surgical aortic valve replacement) u chorych z ciasną, objawową stenozą aortalną, obarczonych pośrednim i wysokim ryzykiem operacyjnym oraz niekwalifikujących się do operacji. Pierwszy zabieg został przeprowadzony w kwietniu 2002 roku przez profesora Alaina Cribiera,1 jednak dopiero korzystne wyniki badania PARTNER, opublikowane w New England Journal of Medicine w 2010 roku,2 pozwoliły na pełny rozwój i upowszechnienie tej metody.

Wytyczne European Society of Cardiology (ESC)3 dotyczące leczenia wad zastawkowych serca z 2017 roku zalecają TAVI u pacjentów, którzy w ocenie kardiogrupy nie są odpowiednimi kandydatami do SAVR (klasa wskazań I, poziom dowodu B), natomiast u chorych z grupy zwiększonego ryzyka operacyjnego, u których dopuszczalne byłyby obie metody, TAVI powinno być preferowane u starszych pacjentów, o ile możliwy jest dostęp przezudowy (klasa wskazań I, poziom dowodu B).

Powikłania zakrzepowo-zatorowe po TAVI

Mimo udowodnionego wpływu na poprawę przeżywalności, w porównaniu z leczeniem zachowawczym, istnieje wiele powikłań związanych z procedurą TAVI. W dużych rejestrach obejmujących chorych poddanych TAVI powikłanie pod postacią udaru niedokrwiennego ...

Powikłania krwotoczne po TAVI

Powikłania krwotoczne, dzielone zgodnie z ustaleniami Valve Academic Research Consortium (VARC)6 na zagrażające życiu, duże i małe, łącznie wikłają ok. 40% zabiegów TAVI,7 z czego nawet 16% stanowią te pierwsze. Podobnie jak udar, krwawienia duże ...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Powikłania zakrzepowo-zatorowe po TAVI

Mimo udowodnionego wpływu na poprawę przeżywalności, w porównaniu z leczeniem zachowawczym, istnieje wiele powikłań związanych z procedurą TAVI. W dużych rejestrach [...]

Powikłania krwotoczne po TAVI

Powikłania krwotoczne, dzielone zgodnie z ustaleniami Valve Academic Research Consortium (VARC)6 na zagrażające życiu, duże i małe, łącznie wikłają ok. 40% [...]

Subkliniczna zakrzepica płatków implantowanej zastawki

Zjawisko subklinicznej zakrzepicy płatków implantowanej przezcewnikowo zastawki opisali w 2015 roku Makkar i wsp.10 Przyczyną, która skłoniła badaczy do założenia dwóch [...]

Leczenie przeciwpłytkowe po TAVI u pacjentów bez wskazań do leczenia przeciwkrzepliwego

Obecnie nie dysponujemy jeszcze informacjami z dużych randomizowanych badań klinicznych oceniających przewagę poszczególnych rodzajów terapii przeciwpłytkowej po TAVI. Jako podstawę leczenia [...]

Nowe doniesienia i trwające badania kliniczne

Ten stan rzeczy może się zmienić wraz z publikacją wyników wielu badań randomizowanych będących w toku lub niedawno zakończonych (tab. 2). [...]

Leczenie przeciwpłytkowe po TAVI u chorych ze wskazaniami do leczenia przeciwkrzepliwego

W zakresie terapii po TAVI u chorych ze wskazaniami do leczenia przeciwkrzepliwego wytyczne ESC dotyczące postępowania w wadach zastawkowych zalecają dożywotnie [...]

Podsumowanie

Definicja optymalnego leczenia przeciwpłytkowego u chorych po zabiegu przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej bez innych wskazań do leczenia przeciwkrzepliwego pozostaje obiektem badań. [...]